李楊，劉思奇，段維勛，俞世強(qiáng)，易定華

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）起病急、進(jìn)展快、病死率高，其兇險程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腦梗塞、心肌梗死和惡性腫瘤[1]。國際主動脈夾層注冊（IRAD）和德國急性A型主動脈夾層注冊（GERAADA）研究為AAD的病因?qū)W、診斷、圍手術(shù)期管理及治療提供了良好的證據(jù)和借鑒[2-4]。然而，IRAD和GERAADA數(shù)據(jù)庫的研究對象多為白種人，亞洲人群甚少，不足5%。因此，IRAD和GERAADA數(shù)據(jù)庫的資料并不能說明國人AAD患者的當(dāng)前狀況。我國主動脈夾層的診斷和治療主要集中在國內(nèi)少數(shù)幾個大型的心血管中心，雖然有些中心報道了AAD的臨床研究結(jié)果，但由于病例數(shù)目較少，尚不足以代表整體人群。本研究以國內(nèi)大型心臟中心為依托，回顧性分析了AAD患者的資料，以進(jìn)一步了解國人AAD的臨床特點(diǎn)、診斷及治療情況。

1 資料與方法

1.1資料收集回顧性收集2008年1月1日～2011年12月31日國內(nèi)15家大型心臟中心1812例AAD患者，其中Stanford A型726例，StanfordB型1086例。Stanford A型：夾層累及升主動脈；B型：夾層未累及升主動脈[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡從18歲至80歲；有主動脈夾層的臨床癥狀、體征；結(jié)合CT或MRI確診為主動脈夾層；發(fā)病時間在14天以內(nèi)。排除單純主動脈瘤、主動脈瘤樣擴(kuò)張或單純主動脈疾病患者。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用頻率和百分比表示分類變量。兩組正態(tài)分布計(jì)量資料間均數(shù)的比較采用Student t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料間的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。分類變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier方法描繪生存曲線。采用Cox分析住院死亡的潛在危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者平均年齡（51.1±10.9）歲，主要分布在（40～59）歲之間，占納入人群的63.9%，男女比例大約為3.44:1（表1）。與B型夾層比較，A型夾層發(fā)病年齡更年輕（P＜0.001）、男性比例更高（P＜0.001）。A型夾層多見馬凡綜合征和主動脈二瓣化畸形（P＜0.01），而高血壓、動脈粥樣硬化和吸煙多見于B型夾層（P＜0.05）。主動脈瓣置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）、主動脈置換術(shù)和血管內(nèi)介入術(shù)等是較為常見的醫(yī)源性因素。其中主動脈手術(shù)后并發(fā)夾層的最為多見。醫(yī)源性因素在A型和B型夾層之間無顯著差別（P＞0.05）。

臨床上，AAD患者一般表現(xiàn)為急性疼痛，發(fā)生率為88.1%，以前胸痛和背痛最常見。但也有些患者癥狀不典型，約有10%左右主動脈夾層患者無疼痛表現(xiàn)（表2）。A型夾層常常表現(xiàn)為前胸痛，并且常為突然發(fā)作和伴有神經(jīng)痛的特性，而B型夾層多見背痛和腹痛。除了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以外，其他的典型體征多見于A型夾層，例如暈厥、主動脈瓣返流雜音、脈搏消失、休克、心力衰竭等。B型夾層患者的收縮壓和舒張壓均明顯高于A型夾層患者（P＜0.001）。

76.3 %AAD患者的確診采用了CT檢查，胸部CT是最常見的確診方法（表3）。兩種類型AAD在影像學(xué)檢查方法的選擇及確診并無明顯差異。胸腔積液、壁內(nèi)血腫（IMH）和主動脈穿透性潰瘍（PAU）多見于B型夾層（P＜0.05），A型夾層常合并心肌缺血/梗死、弓部血管受累、主動脈瓣返流和心包積液等（P＜0.01）。瘤體的最大直徑為（5.2±2.9）cm，A型夾層的瘤體平均直徑明顯大于B型夾層，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

表1 主動脈夾層患者人口學(xué)及病史特征

多數(shù)A型夾層患者（75.3%）實(shí)施了外科治療，原因包括升主動脈伴有或不伴有弓部置換（366例）、主動脈瓣成形或置換（71例）、冠狀動脈開口受累（65例）、馬凡綜合征（27例）、其他要求手術(shù)治療的病變（18例）。B型夾層外科治療的原因包括頑固性疼痛（12例）、不可控的高血壓（9例）、主動脈破裂前兆（11例）、夾層擴(kuò)張（5例）、灌注不良綜合征（7例）。由于內(nèi)膜破口位于主動脈弓部遠(yuǎn)端及胸降主動脈，少數(shù)A型夾層患者（7.2%）和多數(shù)B型夾層患者（76.1%）實(shí)施血管內(nèi)支架置入術(shù)覆蓋內(nèi)膜破口。結(jié)合大血管旁路和血管內(nèi)支架的雜交手術(shù)在32例主動脈夾層患者中實(shí)施，其中8例行一期雜交手術(shù)，24例行二期雜交手術(shù)。311例主動脈夾層患者采取內(nèi)科保守治療，原因包括老齡（49例）、壁內(nèi)血腫（55例）、患者及家屬拒絕手術(shù)和介入治療（111例），缺乏典型的合并癥（96例）。除了內(nèi)漏多見于B型夾層外，其他住院并發(fā)癥（昏迷、急性腎功能衰竭、休克、心肌缺血或梗死、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）多見于A型夾層患者（P＜0.01）?？傮w死亡率10.6%，約80%發(fā)生在入院一周內(nèi)。死亡原因包括主動脈破裂（276例）、休克（23例）、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（9例）、心肌缺血/梗死（13例）。采用保守治療的A型夾層患者中死亡率最高（表4和圖1），而血管內(nèi)介入治療的B型主動脈夾層死亡率最低（表4和圖2）。

表2 主動脈夾層患者的臨床表現(xiàn)（n，%）

表3 主動脈夾層患者的診斷結(jié)果

Cox住院死亡風(fēng)險預(yù)測模型（表5）顯示：高血壓、馬凡綜合征、前胸痛、腹痛、遷移痛及弓部血管受累是住院死亡的獨(dú)立危險因素，其中高血壓風(fēng)險度（HR）為2.08，是最主要的死亡危險因素。

3 討論

本研究回顧性收集了15個心臟中心的1812例AAD患者資料，是目前國內(nèi)最大樣本的AAD流行病學(xué)調(diào)查研究。根據(jù)患者的所在地域和所在地域的人口分布特點(diǎn)，所收集的資料基本上代表了整體國人AAD患者的臨床流行病學(xué)特征。本研究所收集的病例中，B型主動脈夾層的例數(shù)明顯高于A型夾層，與以往的報道的結(jié)果不同?？赡艿脑颍孩儆捎谖覈募本润w系尚不完善，大多數(shù)A型夾層患者在入院前或診斷前就已經(jīng)死亡；②種族差異可能是導(dǎo)致AAD發(fā)病類型不同的原因之一。然而，引起這種差別的具體原因尚需進(jìn)一步探討。

本研究中，患者年齡分布主要集中在（40～60）歲之間，占總數(shù)的63.9%；總體平均年齡比IRAD和GERAADA研究報道的年齡小10歲左右；70歲以上的患者的比例低于IRAD和GERAADA研究[2-4,6]；提示國人AAD發(fā)病年齡年輕化，早期發(fā)病可能是國人AAD的一個重要特征。這可能與年輕人群不健康生活方式、缺乏運(yùn)動和社會壓力較大以及血壓控制不良有著直接的關(guān)系。除此以外，缺乏常規(guī)的門診檢查和種族差異可能也與國人AAD的早期發(fā)病有關(guān)，但目前并無系統(tǒng)的流行病調(diào)查說明國人AAD患者早期發(fā)病的具體原因。

表4 主動脈夾層患者住院治療及并發(fā)癥（n，%）

圖1 A型主動脈夾層的住院生存分析（保守治療 vs. 外科治療，P＜0.001；保守治療 vs. 介入治療，P＜0.001；保守治療 vs. 雜交治療，P＜0.01；外科治療 vs. 介入治療，P＜0.05）

圖2 B型主動脈夾層的住院生存分析（保守治療 vs. 介入治療，P＜0.001；外科治療 vs. 介入治療，P＜0.001；外科治療 vs. 雜交治療，P＜0.05；介入治療 vs. 雜交治療，P＜0.05）

表5 主動脈夾層患者住院死亡風(fēng)險預(yù)測模型

AAD發(fā)病多見于男性，這個特征在本研究中更為明顯。男女比例大約為3.44:1，高于IRAD（1.88:1）、匈牙利和（1.7:1）和臺灣地區(qū)（2.17:1）的報道[7-11]。本研究結(jié)果與阜外醫(yī)院報道的結(jié)果相似。男性發(fā)病率高是國人AAD的另一個重要特征。原因可能與男性暴露于更多的危險因素，或者男性比女性更易獲得醫(yī)療資源相關(guān)。例如吸煙是重要的危險因素之一，2004年日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)吸煙與AAD的相關(guān)[12]。在中國，男性吸煙率明顯高于女性（60% vs. 10%），而在發(fā)達(dá)國家的男女吸煙率比較相似（30% vs. 20%）[13]。此外，其他的危險因素（如高血壓、動脈粥樣硬化等）也與AAD發(fā)病的男性優(yōu)勢有關(guān)。

高血壓被認(rèn)為是AAD最重要的危險因素之一。本研究中高血壓發(fā)病率高于IRAD的報道。由于國人缺乏健康意識和不合理的藥物治療，高血壓病控制情況較差[14]。長期波動的血壓變化是導(dǎo)致國人AAD發(fā)病的主要原因之一。據(jù)國外文獻(xiàn)報道，毒品（如可卡因）的應(yīng)用也是AAD發(fā)病的獨(dú)立危險因素[12]。毒品促發(fā)AAD的原因尚不清楚，可能與血壓升高有關(guān)。然而，在本研究中未發(fā)現(xiàn)一例吸毒患者，這也說明毒品使用不是國人AAD發(fā)病的主要危險因素。

臨床表現(xiàn)可以為AAD提供診斷的依據(jù)。然而，與IRAD和GERAADA報道的資料相比，國人AAD患者均缺乏典型的臨床癥狀和體征，臨床表現(xiàn)不具備特異性。據(jù)報道，30%以上的AAD患者初次就診都被診斷為其他的疾病，如心肌梗死、膽結(jié)石、腎結(jié)石等[15-17]。對于國人AAD診斷有意義的臨床表現(xiàn)還需在臨床工作中進(jìn)一步探索。

外科治療策略的選擇主要取決于主動脈夾層的解剖特征和病理結(jié)果[18]。本研究中75.3% 的A型夾層患者接受外科治療，與以前報道的結(jié)果相近。76.1% 的B型夾層患者接受了血管內(nèi)介入治療，明顯高于IRAD報道的結(jié)果。盡管血管內(nèi)介入治療具有手術(shù)時間短、切口小、較好的短期結(jié)果，但遠(yuǎn)期效果并無長期隨訪資料和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[19]。這也提示臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)慎重的掌握血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證。雜交治療可減少開刀手術(shù)的風(fēng)險和降低早期死亡率。然而，本研究中接受雜交治療的患者數(shù)量有限，對于這種方法的臨床經(jīng)驗(yàn)還需要不斷的積累。

盡管診斷和治療技術(shù)的改善，但AAD的總住院死亡率仍較高。國人AAD的總體死亡率為10.6%。接受內(nèi)科保守治療的A型夾層患者死亡率最高，因此建議對于A型夾層患者應(yīng)當(dāng)采取更為積極的外科和血管內(nèi)介入治療。接受血管內(nèi)介入治療的B型夾層患者死亡率最低，僅為0.6%[20]。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓病是一個強(qiáng)大和獨(dú)立的預(yù)測指標(biāo)，可增加AAD的住院死亡率，因此良好的血壓控制可提高國人主動脈夾層的生存率。

本研究報道了最大樣本的國人AAD病例資料，但研究中也存在一定的局限性。首先，資料均為回顧性分析，可能受到數(shù)據(jù)的不完善、丟失或不精確的限制；其次，本研究僅僅收集了AAD患者，對于慢性夾層患者的特征并未闡述；第三，本研究對國人AAD患者的長期隨訪結(jié)果未進(jìn)行研究。

綜上所述，本研究總結(jié)了國人AAD患者的臨床特征，對于指導(dǎo)AAD疾病的診斷及治療具有重要臨床意義，并為進(jìn)一步深入研究AAD疾病的病因及相關(guān)危險因素奠定基礎(chǔ)。

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