李利強(qiáng)，張鴻舉，吳慧敏，張瑞紅，劉田

糖尿?。―M）是冠心病（CHD）的重要危險(xiǎn)因素之一，CHD患者中DM發(fā)生率明顯高于一般人群。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)：高危心血管疾病人群中約有63%患者合并DM[1]。DM導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈硬化的發(fā)生、進(jìn)展以及惡化的機(jī)制目前尚不完全清楚，胰島素抵抗（IR）、氧化應(yīng)激、血脂紊亂、高血壓及炎癥反應(yīng)均是現(xiàn)階段研究的熱點(diǎn)[2]。而DM患者的內(nèi)皮功能損傷程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系在國內(nèi)報(bào)道不多。本研究對(duì)CHD及CHD合并DM患者的冠狀動(dòng)脈造影（CAG）及內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了檢測及分析，旨在探討CHD合并DM患者內(nèi)皮功能損傷與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象納入2011年7月～2013年6月在徐州市第一人民醫(yī)院經(jīng)CAG確診的CHD患者86例。其中男性48例，女性38例，平均年齡（61.4±18.7）歲。冠心病的標(biāo)準(zhǔn)：至少一支主要冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50%或左冠狀動(dòng)脈主干狹窄≥30%。糖尿病入選標(biāo)準(zhǔn)符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中合并2型糖尿病患者46例（DM組），糖尿病病程（0.5～23）年；非合并糖尿病患者40例（NDM組）。兩組患者在年齡、性別、血壓及吸煙史方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。排除急性心肌梗死、心力衰竭、合并嚴(yán)重感染及肝腎功能不全患者。所有入組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1冠狀動(dòng)脈狹窄程度的判斷方法采用Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影（美國GE公司大型C臂X光機(jī)），6個(gè)不同體位采集圖像。采用定性法分析病變特點(diǎn)。采用Gensini積分系統(tǒng)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度：狹窄程度＜25%為1分、25%～49%為2分、50%～74%為4分、75%～89%為8分、90%～99%為16分、完全閉塞為32分。對(duì)左冠狀動(dòng)脈主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈的每處病變均予計(jì)分，各分支計(jì)分之和為總積分。根據(jù)累及血管支數(shù)分為單支病變、雙支病變、三支病變，及左冠狀動(dòng)脈主干（LM）病變。依據(jù)1988年美國ACC/AHA標(biāo)準(zhǔn)將冠狀動(dòng)脈病變分為A、B1、B2、C四型，其中B2、C型為復(fù)雜病變。彌漫性病變定義為病變長度＞2 cm、單支多處病變、全層或大部分硬化或迂曲。慢性閉塞性病變（CTO）是指冠狀動(dòng)脈閉塞超過1個(gè)月，閉塞的冠狀動(dòng)脈無前向血流通過或僅有少量血流通過。

1.2.2血液標(biāo)本采集、處理與檢測抽取空腹靜脈血（5～6）ml，注入含10% EDTA 30 μl和抑肽酶40 μl的試管中。5°C條件下以3500 r/min離心10 min，取上清液放入-40°C冰箱中保存待測。NO采用硝酸還原酶法比色測定。內(nèi)皮素（ET）、血管性血友病因子抗原（vWF：Ag）和血小板膜蛋白-140（GMP-140）采用ELISA法測定，組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）與血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）活性采用發(fā)光底物法，使用德國BE全自動(dòng)凝血儀（試劑盒由上海太陽生物技術(shù)公司提供），嚴(yán)格按說明操作。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及發(fā)生率表示，兩組率的比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)的比較采用成組t檢驗(yàn)。合并糖尿病組患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度Gensini積分與內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系采用多因素回歸法分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組冠狀動(dòng)脈造影及內(nèi)皮功能指標(biāo)的比較DM組三支血管病變、CTO病變、LM病變的比例高于NDM組（P均＜0.05）；病變血管總數(shù)、彌漫性病變、B2、C型病變的比例及Gensini積分顯著大于NDM組（P均＜0.01，表1）。DM組患者血中NO、t-PA水平明顯低于NDM組，而ET、PAI-1、vWF:Ag、GMP-140水平明顯高于NDM組，組間差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01，表1）。

2.2相關(guān)性分析DM組患者血中NO和t-PA水平與Gensini積分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.803，r=-0.628，P均＜0.01），而ET、PAI-1活性、vWF:Ag和GMP-140水平與Gensini積分呈正相關(guān)（r= 0.713，r=0.526，r=0.705，r=0.512，P均＜0.1）。

3 討論

國內(nèi)學(xué)者分析了1419名冠狀動(dòng)脈造影患者的血管狹窄程度，在比較了冠狀動(dòng)脈病變血管數(shù)量、完全閉塞血管比例和Gensini評(píng)分后，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血管的嚴(yán)重程度隨著空腹血糖水平增加而增加[4]。本研究分析了86名CHD患者的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，發(fā)現(xiàn)合并DM的患者在病變血管總數(shù)、三支病變、CTO病變、彌漫性病變的比例及Gensini評(píng)分較不合并DM患者明顯增加。同時(shí)CHD合并DM患者的B2型病變、C型病變及LM病變的發(fā)生率顯著高于非DM患者。德黑蘭造影注冊中心回顧分析了18 137名冠狀動(dòng)脈造影病例，結(jié)果顯示DM是致LM病變的重要因素之一[5]。本研究發(fā)現(xiàn)DM組LM病變的發(fā)生率是NDM組的2倍多，且狹窄程度明顯高于NDM組，與國外研究一致。上述病變多屬于冠狀動(dòng)脈的復(fù)雜性病變，而這些病變會(huì)使Gensini積分顯著增加，故Gensini積分增加也代表對(duì)上述病變的總體概括。Gensini積分增加會(huì)導(dǎo)致經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）成功率降低、完全血運(yùn)重建比例減少，術(shù)后再狹窄率增加。故CHD合并DM患者出現(xiàn)Gensini評(píng)分明顯增加時(shí)提示患者治療效果欠佳。

表1 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影及內(nèi)皮功能指標(biāo)

DM患者出現(xiàn)上述冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的具體機(jī)制尚不明確。本研究發(fā)現(xiàn)，與NDM患者相比DM患者不僅Gensini評(píng)分顯著增加，還有更嚴(yán)重的內(nèi)皮功能損傷。因此推測，內(nèi)皮功能的損傷可能是導(dǎo)致患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度加重的原因之一。內(nèi)皮功能障礙是DM主要的病理生理改變，是引發(fā)血管并發(fā)癥的基礎(chǔ)[6]。Gensini積分可以定量判斷冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重性及復(fù)雜性[7]。因此探討內(nèi)皮功能損傷程度及 Gensini 積分之間的關(guān)系對(duì)于證實(shí)我們的推測有重要意義。

ET與NO是內(nèi)皮細(xì)胞分泌的兩種最重要的生物活性物質(zhì)，在正常情況下，二者保持動(dòng)態(tài)平衡。Van等[8]在研究豬的動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，DM早期，已存在ET水平升高和NO水平下降，并導(dǎo)致了冠狀動(dòng)脈微血管病變。本研究發(fā)現(xiàn)，CHD合并DM患者ET水平與 Gensini積分呈正相關(guān)，NO水平與Gensini積分呈負(fù)相關(guān)，表明ET水平升高和NO水平下降不僅是CHD的始動(dòng)因素，而且貫穿了冠狀動(dòng)脈狹窄及心血管事件整個(gè)病理生理學(xué)過程。ET升高及NO下降可激活鈣通道，增加鈣離子內(nèi)流，使冠狀動(dòng)脈血管平滑肌收縮，動(dòng)脈儲(chǔ)備功能下降；可激活血管緊張素Ⅱ、TXA2，使冠狀動(dòng)脈發(fā)生重塑；造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脫落，產(chǎn)生局部炎癥，誘導(dǎo)血小板及凝血因子聚集、血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄加重且病變復(fù)雜。DM患者出現(xiàn)顯著ET升高NO下降的主要原因是高血糖及IR[9]。

t-PA與PAI-1是纖溶系統(tǒng)的關(guān)鍵酶，主要來自內(nèi)皮細(xì)胞分泌。t-PA是纖溶系統(tǒng)的主要啟動(dòng)因子，PAI-1是它的抑制物，對(duì)其起調(diào)控作用[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，DM組患者的t-PA較NDM組顯著下降而PAI-1顯著升高，且t-PA與Gensini積分呈負(fù)相關(guān)，而PAI-1與Gensini積分呈正相關(guān)，表明合并DM的CHD患者凝血活性較非DM患者增強(qiáng)而纖溶活性下降，血液處于高凝狀態(tài)。這種狀態(tài)是一個(gè)持續(xù)過程，不僅促進(jìn)冠狀動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展，也易導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）。DM患者出現(xiàn)上述變化的機(jī)制可能與高胰島素血癥和炎癥反應(yīng)有關(guān)。研究顯示，高血糖可以通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞膜上膜聯(lián)蛋白A2功能障礙，導(dǎo)致t-PA下降，PAI-1上調(diào)[11]。這種高凝狀態(tài)還能進(jìn)一步激活I(lǐng)L1、IL6、TNF等炎癥因子及血小板聚集，使血管內(nèi)膜損傷加重、平滑肌增生、冠狀動(dòng)脈硬化加重及血栓形成。

vWF是內(nèi)皮細(xì)胞合成的一種多聚體糖蛋白，是反映內(nèi)皮細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)。GMP-140是血小板a顆粒上的糖蛋白，是血小板活化和內(nèi)皮功能損傷最具特異性的分子標(biāo)志物[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，CHD合并DM患者血中vWF:Ag和GMP-140水平較非DM患者顯著升高，且與Gensini積分呈正相關(guān)，表明DM患者內(nèi)皮功能受損的同時(shí)存在血小板活性增強(qiáng)。血小板活化可通過凝血機(jī)制、激活炎癥因子及神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定及血栓進(jìn)展。IR與VWF水平存在相關(guān)性，IR程度越重，vWF:Ag水平越高。研究表明，在高血糖狀態(tài)下，活化的血小板可進(jìn)一步加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使vWF:Ag和GMP-140表達(dá)增高[13]。因此對(duì)合并DM的CHD患者而言，內(nèi)皮損傷-血小板活化互為因果，惡性循環(huán)，二者之間的相互作用促進(jìn)了冠狀動(dòng)脈硬化的進(jìn)展及血栓形成。

與單純CHD患者相比合并DM的CHD患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度更重，可能與DM造成的嚴(yán)重內(nèi)皮損傷有關(guān)，內(nèi)皮損傷程度越重則冠狀動(dòng)脈病變越嚴(yán)重。DM患者內(nèi)皮損傷程度與Gensini積分呈正相關(guān)性，對(duì)CHD合并DM患者，檢測內(nèi)皮功能可作為了解冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度的指標(biāo)之一。

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