韓善清 王 劍 郭建軍 朱一新 劉 云*

隨著醫(yī)療和生物技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的新型設(shè)備，新種類的高值耗材應(yīng)用于醫(yī)院手術(shù)等各領(lǐng)域［1］。2001年我院醫(yī)用耗材支出4 100萬元，2010年為28 685萬元，增長約600%。2009年和2010年總收入同比增長數(shù)22．54%和15．82%，而醫(yī)用衛(wèi)生材料支出同比增長27．89%和37．08%，其中高值耗材所占比為62．57%和64．60%［2］。逐年上升的高值耗材成本不僅占用了醫(yī)院大量可用資金，也加大了醫(yī)院管理的難度，因此為節(jié)約醫(yī)院運(yùn)行管理成本和提升醫(yī)院整體管理能力，提高高值耗材管理效率，實(shí)現(xiàn)高值耗材精細(xì)化管理顯得十分重要。

1 醫(yī)療行業(yè)高值耗材管理存在的問題

1．1 手術(shù)耗材運(yùn)行環(huán)節(jié)多 管理不規(guī)范則易致各環(huán)節(jié)存在安全隱患 早期大多醫(yī)院的耗材進(jìn)貨為科室自行收貨，缺少驗(yàn)收入庫和專業(yè)人員的審核把關(guān)，容易出現(xiàn)產(chǎn)品過期、潮濕、外包裝破損、條形碼與實(shí)物不符等存儲(chǔ)和保管環(huán)節(jié)不規(guī)范。其實(shí)醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例對(duì)醫(yī)用耗材的存放條件有明確的要求，但由于臨床科室沒有專業(yè)庫房，常把高值耗材和普通物品混放于文件柜、辦公室或病區(qū)庫房保存。運(yùn)輸環(huán)節(jié)如病區(qū)至手術(shù)室來回?cái)y帶，容易造成破損和丟失;或因產(chǎn)品漏帶、材料型號(hào)不符導(dǎo)致手術(shù)等待時(shí)間過長等各類安全隱患。

1．2 收費(fèi)環(huán)節(jié)不規(guī)范 由于缺少收費(fèi)核對(duì)環(huán)節(jié)，替代收費(fèi)、漏收費(fèi)和不收費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生［3］。

1．3 產(chǎn)品溯源性不能保證 高值耗材或植入性材料登記不符合衛(wèi)生主管部門的要求，如漏登記、登記信息不全等，導(dǎo)致無法對(duì)使用產(chǎn)品進(jìn)行產(chǎn)品質(zhì)量和患者信息的跟蹤［4］。

1．4 資金占用量很大 先購買后使用，導(dǎo)致有的高值耗材購入后要幾個(gè)月甚至更長時(shí)間才能用到，使得醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)率降低，占用大量資金。

2 HIS、ERP系統(tǒng)無縫對(duì)接下的高值耗材管理流程

我院目前使用兩大系統(tǒng)對(duì)全院的業(yè)務(wù)進(jìn)行管理:一是醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System;HIS)以財(cái)務(wù)流為核心，覆蓋全院各科室，醫(yī)生、護(hù)士、財(cái)務(wù)人員、管理人員等相關(guān)工作都與之息息相關(guān)。HIS記錄了醫(yī)療業(yè)務(wù)流程各環(huán)節(jié)的財(cái)務(wù)相關(guān)的明細(xì)數(shù)據(jù)，包括各種收入和支出的產(chǎn)生［5］。二是企業(yè)資源計(jì)劃系統(tǒng)(Enterprise Resource Planning;ERP)是企業(yè)中針對(duì)物質(zhì)資源管理(物流)、人力資源管理(人流)、財(cái)務(wù)資源管理(財(cái)流)、信息資源管理(信息流)集成一體化的企業(yè)管理軟件［6］。

在原有的高值耗材管理中，HIS主要用于病人計(jì)費(fèi)環(huán)節(jié)，ERP系統(tǒng)用于科室領(lǐng)用申請(qǐng)、申請(qǐng)審核確認(rèn)、自動(dòng)生成采購單、收貨、耗材發(fā)放等環(huán)節(jié)。兩個(gè)系統(tǒng)沒有任何的數(shù)據(jù)交換和關(guān)聯(lián)，收入和支出沒有形成一個(gè)閉環(huán)的流程，導(dǎo)致產(chǎn)生前述一系列問題。為實(shí)現(xiàn)高值耗材精細(xì)化管理，我院從2010年開始重構(gòu)高值耗材整個(gè)管理和使用流程。

2．1 高值耗材物流管理流程重構(gòu) 在手術(shù)室專設(shè)隸屬采購供應(yīng)中心的高值耗材庫房，并配備2名專業(yè)庫管人員進(jìn)行管理。所有進(jìn)入手術(shù)間使用的高值耗材都在這個(gè)庫房進(jìn)行入庫驗(yàn)收、登記、發(fā)放、收費(fèi)核對(duì)和管理［7］，從而實(shí)現(xiàn)了高值耗材的專業(yè)化管理，確保耗材進(jìn)出全流程監(jiān)管，杜絕一切可能的管理漏洞和管理死角。高值耗材庫房的庫存量為醫(yī)院日常3到5天的使用量，由供應(yīng)商備貨。由于庫房的耗材仍屬于各供應(yīng)商，因此不占用醫(yī)院資金，降低了醫(yī)院的采購成本;同時(shí)系統(tǒng)啟動(dòng)安全庫存配置，方便庫管監(jiān)管庫存并及時(shí)補(bǔ)貨。高值耗材閉合管理的流程圖如圖1所示:

圖1 高值耗材閉合管理的流程圖

新流程具體體現(xiàn)在兩大耗材管理系統(tǒng)——HIS和ERP的全面整合，兩大系統(tǒng)無縫對(duì)接形成高值耗材整個(gè)物流流程的閉合管理，從而實(shí)現(xiàn)高值耗材物流精細(xì)化管理的目標(biāo)，其中實(shí)物管理模塊是新高值耗材庫房業(yè)務(wù)的核心模塊，集中了新流程的全部核心功能。該模塊鑲嵌在HIS和ERP系統(tǒng)之中，通過模塊內(nèi)部的連接實(shí)現(xiàn)了兩個(gè)系統(tǒng)無縫對(duì)接。實(shí)物庫房管理模塊所包含的功能點(diǎn)如圖2所示:

圖2 實(shí)物庫房管理模塊功能圖

系統(tǒng)間基礎(chǔ)編碼的映射關(guān)系是系統(tǒng)間對(duì)接的基礎(chǔ)。耗材預(yù)入庫驗(yàn)收登記結(jié)束后，ERP自動(dòng)生成1個(gè)條形碼，該條形碼前10位為該耗材在ERP系統(tǒng)中的項(xiàng)目號(hào)，后4位為流水號(hào)，此條碼是該高值耗材唯一的身份代碼。通過系統(tǒng)間編碼映射關(guān)系，該條形碼在HIS中有1個(gè)唯一編碼與之對(duì)應(yīng)，ERP和HIS在此映射關(guān)系基礎(chǔ)上建立起整個(gè)物流業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，為兩個(gè)系統(tǒng)在所有環(huán)節(jié)上的無縫對(duì)接奠定了基礎(chǔ)。

2．2 高值耗材管理的主要流程 該流程的環(huán)節(jié)包括了從院外的耗材購買、配送到院內(nèi)的耗材申領(lǐng)、審核，涉及醫(yī)院、供應(yīng)商、各臨床科室等多單位多部門，管理層次多主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)重要環(huán)節(jié)。

2．2．1 醫(yī)生手術(shù)耗材申請(qǐng)。醫(yī)生在手術(shù)申請(qǐng)的同時(shí)申請(qǐng)手術(shù)中所用的高值耗材，耗材申請(qǐng)單的申請(qǐng)科室即是手術(shù)申請(qǐng)單的申請(qǐng)科室(科室的關(guān)聯(lián)如圖3所示)，通過科室關(guān)聯(lián)確保耗材使用準(zhǔn)確無誤，防止出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員使用錯(cuò)誤耗材的安全問題。庫管人員根據(jù)申請(qǐng)單的手術(shù)排班時(shí)間在手術(shù)之前打印相應(yīng)的手術(shù)耗材的配送單，并根據(jù)配送單把相應(yīng)耗材送到手術(shù)房間以備手術(shù)使用。

圖3 科室關(guān)聯(lián)圖

HIS和ERP系統(tǒng)基礎(chǔ)編碼的關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)了兩個(gè)系統(tǒng)間的科室及病人信息一一對(duì)應(yīng)?；诖讼到y(tǒng)中科室的關(guān)聯(lián)環(huán)環(huán)相扣，后一環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)是從前一環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)提取。該方法避免了耗材中途調(diào)包換用導(dǎo)致成本虛高、科室成本支出收入不匹配等問題的發(fā)生，同時(shí)也為科室成本核算提供了依據(jù):“誰使用誰支出”——即科室成本支出和收入一一對(duì)應(yīng)，避免出現(xiàn)錯(cuò)收費(fèi)、漏收費(fèi)現(xiàn)象。

2．2．2 耗材使用流程。與耗材有接觸的人員分別為:醫(yī)生、護(hù)士、耗材庫管人員，在信息系統(tǒng)和實(shí)際工作中他們的角色依次為:使用人員、計(jì)費(fèi)人員、耗材保管人員。三者互不交叉，環(huán)環(huán)相扣，互相監(jiān)督:醫(yī)生申請(qǐng)使用耗材需要耗材庫管人員審核通過;耗材庫管人員發(fā)放的耗材需護(hù)士簽收;護(hù)士需核查耗材庫管人員發(fā)放耗材是否正確，護(hù)士計(jì)費(fèi)信息直接從庫管發(fā)放信息帶出;庫管根據(jù)護(hù)士計(jì)費(fèi)信息和庫房耗材的出庫信息是否一致最終確認(rèn)護(hù)士針對(duì)耗材的計(jì)費(fèi)是否正確，未計(jì)費(fèi)的耗材是否退庫。而財(cái)務(wù)處根據(jù)庫管人員的退庫最終確認(rèn)單進(jìn)行退費(fèi)處理，確保了耗材退庫逆流程順利完成。

根據(jù)耗材的閉環(huán)管理原則，系統(tǒng)提供了耗材的全流程追溯功能，即從耗材購買入庫開始，至耗材被使用消耗為止整個(gè)流程內(nèi)，耗材所處的每個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)時(shí)信息都記錄在案:系統(tǒng)通過耗材條形碼的信息將計(jì)費(fèi)模塊、耗材申請(qǐng)單、病人手術(shù)信息三大關(guān)鍵信息關(guān)聯(lián)，為耗材追溯提供依據(jù)。系統(tǒng)可根據(jù)相應(yīng)的查詢要求，實(shí)時(shí)提供耗材的物流信息。同時(shí)耗材庫管人員發(fā)放耗材時(shí)根據(jù)系統(tǒng)提供的耗材申請(qǐng)單和耗材條形碼信息的校驗(yàn)提示控制耗材發(fā)放，確保了耗材正確出入庫。具體流程如圖4所示:

圖4 高值耗材使用流程

2．2．3 ERP系統(tǒng)物資處理流程。通過系統(tǒng)間的接口，HIS的耗材相關(guān)計(jì)費(fèi)信息作為科室的物資申請(qǐng)單傳輸?shù)紼RP進(jìn)行處理。庫管人員定期通過ERP將物資申請(qǐng)單批量生成采購單，并通知公司據(jù)此采購單開具相應(yīng)的售貨發(fā)票。庫管利用ERP憑此發(fā)票進(jìn)行收貨入庫，并將物資申請(qǐng)單批量生成發(fā)放單，至此一個(gè)完整的耗材采購流程完成。由于耗材采購?fù)耆鶕?jù)實(shí)際使用量，因此耗材的庫存量大幅度減少，基本實(shí)現(xiàn)了耗材“零庫存”的庫存管理理念。最后會(huì)計(jì)完成整個(gè)發(fā)票報(bào)銷流程，并將科室成本支出報(bào)表交給財(cái)務(wù)部門。具體流程如圖5所示:

圖5 ERP系統(tǒng)物資處理流程

3 討論

我們創(chuàng)新性通過實(shí)物庫房管理模塊的開發(fā)實(shí)現(xiàn)HIS和ERP的無縫對(duì)接，展現(xiàn)了環(huán)環(huán)相扣的高值耗材閉環(huán)管理流程:前一環(huán)是后一環(huán)的基礎(chǔ)，后一環(huán)對(duì)前一環(huán)起到了核查作用，避免了數(shù)據(jù)的重復(fù)錄入，顯著降低了勞動(dòng)成本。此項(xiàng)目實(shí)施后，管理者可以監(jiān)控耗材流通過程中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，提高了耗材管理效率與質(zhì)量。此外條形碼的有效使用以及病人信息的關(guān)聯(lián)為耗材追溯功能提供了可行性。最后以使用量作為采購量，使資金占用款降為零，并為科室成本核算提供了準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

同時(shí)遵循PDCA的管理持續(xù)改進(jìn)的原則，利用系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析耗材的出入庫流水信息，根據(jù)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)深層次的問題，討論相應(yīng)的解決方案，制定相應(yīng)的整改措施和計(jì)劃，并在實(shí)際管理中不斷落實(shí)和推進(jìn)這些措施。

1 張苓，景肖玲．手術(shù)室醫(yī)用高值耗材的管理探討［J］．護(hù)理研究，2012，24(2):529 －530．

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3 李洋，沈晨陽，單春龍．淺談ERP系統(tǒng)在醫(yī)院高值耗材管理中的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)院管理，2010，30(8):30 －31．

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7 趙奕華，李鑫，王水．醫(yī)院手術(shù)用高值耗材條形碼管理模式的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)院管理雜志，2010，26(10):776 －778．