鈕新宇 戴壽琴 朱燕娟

當(dāng)今社會，科技飛速發(fā)展，人民群眾對生活水平的要求日益提高，對醫(yī)療保健的質(zhì)量越來越高，醫(yī)院通過購置大型醫(yī)療設(shè)備，提高檢查治療水平，合理滿足社會需求。而對購置的大型醫(yī)療設(shè)備要合理使用，充分論證，避免盲目，建立經(jīng)濟(jì)效益的跟蹤分析制度，為每臺大型設(shè)備建立科學(xué)的管理檔案，系統(tǒng)分析研究購進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備的必要性、合理性及可行性。這是醫(yī)院科學(xué)管理，提高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的根本。

1 醫(yī)院的現(xiàn)狀及購入大型醫(yī)療設(shè)備的目的

隨著新醫(yī)改的不斷深入，群眾出現(xiàn)多層次的醫(yī)療保健需求，醫(yī)院為尋求自身發(fā)展，改善就醫(yī)環(huán)境，擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，在引入大型醫(yī)療設(shè)備上狠下功夫;隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)院現(xiàn)代化水平越來越高，檢查項(xiàng)目日益精細(xì)，為達(dá)到預(yù)期的治療效果，醫(yī)院需求的大型醫(yī)療設(shè)備技術(shù)要求也越來越高，往往投入成本也很大。在新會計(jì)制度下，通過建立全成本核算體系，建立責(zé)任中心，對購入的大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行成本和效益分析，建立跟蹤分析的制度，發(fā)揮大型設(shè)備的最大效益，達(dá)到資源的合理配置。

2 建立全成本核算下的大型醫(yī)療設(shè)備使用效益評價(jià)體系

我院作為一家省級三甲公立?？漆t(yī)院，是社會公益性的事業(yè)單位，公立醫(yī)院應(yīng)建立以社會效益為主、經(jīng)濟(jì)效益為輔的大型醫(yī)療設(shè)備使用效益評價(jià)體系，購置應(yīng)滿足科室建設(shè)和學(xué)科發(fā)展需要，符合醫(yī)院整體規(guī)劃，避免重復(fù)購入，盲目購入。醫(yī)療設(shè)備的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益是密不可分的，醫(yī)院只有以最低的成本獲得盡可能高的經(jīng)濟(jì)利益，才能保證社會效益(公益性)的實(shí)現(xiàn)。反之，就會造成社會資源閑置、浪費(fèi)，最終損失的還是公共利益。

公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)購進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備后的使用管理，為每臺大型設(shè)備建立科學(xué)檔案，專人負(fù)責(zé)管理，建立購入記錄、日常維修保養(yǎng)記錄、大修記錄以及使用年限折舊記錄。定期收集、核對、匯總使用登記數(shù)據(jù)，據(jù)此作出使用效益評價(jià)分析。具體方法:(1)使用科室需對醫(yī)院大中型設(shè)備購置與否以設(shè)備成本效益分析結(jié)果提供詳細(xì)的第一手資料，作為制定年度設(shè)備購置計(jì)劃的重要參考指標(biāo)［1］。(2)醫(yī)院對使用科室長期閑置或因科室管理不善導(dǎo)致提前報(bào)廢的大型設(shè)備，依據(jù)成本效益原則，損失計(jì)入科室。(3)若因可行性研究不充分，大型醫(yī)療設(shè)備購入后使用率長期過低，且設(shè)備長期(虧損)或無明顯應(yīng)用成果，則醫(yī)院應(yīng)對使用科室實(shí)施一定的經(jīng)濟(jì)處罰。(4)通過新會計(jì)制度下的成本核算體系，正確核算科室使用大型醫(yī)療設(shè)備成本，利用本量利分析法算出成本率、盈虧率及投資效益率，研究醫(yī)院大中型設(shè)備的使用情況。

3 我院大型醫(yī)療設(shè)備使用情況分析

截至2011年我院擁有8臺乙類大型醫(yī)用設(shè)備，價(jià)值7 078．60萬元，占專用設(shè)備總額32．98%，固定資產(chǎn)總額16．53%，2011年實(shí)現(xiàn)收入10 136．70萬元，占全年醫(yī)療收入37．00%，占全年業(yè)務(wù)收入12．93%，是醫(yī)療收入的主要來源，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益起著舉足輕重的作用。

為了更好地管好用好大型醫(yī)療設(shè)備，發(fā)揮好大型設(shè)備在醫(yī)院發(fā)展中的重要作用，我院對三維立體定向調(diào)強(qiáng)放射治療系統(tǒng)和數(shù)字減影血管造影機(jī)2008－2011年的使用情況進(jìn)行跟蹤分析，利用我院的成本核算系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行單機(jī)成本效益分析，結(jié)果如下:

3．1 三維立體定向調(diào)強(qiáng)放射治療系統(tǒng)(價(jià)值1 285．20萬元)成本效益分析見表1 通過對近5年的數(shù)據(jù)分析，不難發(fā)現(xiàn)三維立體定向調(diào)強(qiáng)放射治療系統(tǒng)的使用基本達(dá)到可行性研究報(bào)告中預(yù)期目標(biāo)，大大提高了腫瘤的療效，延長病人的壽命，改善了病人生存質(zhì)量。在相同的時(shí)間內(nèi)既可以為更多的病人提供更加精確的放射治療，又增加了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，實(shí)現(xiàn)了社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。目前該設(shè)備運(yùn)行良好，平均每周工作104小時(shí)，滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，成為我院精確放射治療的主力機(jī)器。在如此高的設(shè)備利用率下又反映出我院該項(xiàng)設(shè)備數(shù)量配置不足，如此滿負(fù)荷的運(yùn)轉(zhuǎn)也難以滿足廣大病人及時(shí)治療的需要。

表1 我院直線加速器成本效益分析

3．2 數(shù)字減影血管造影機(jī)(價(jià)值217萬元)成本效益分析見表2 通過對數(shù)字減影血管造影機(jī)的近5年的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)設(shè)備的使用沒有實(shí)現(xiàn)可行性研究報(bào)告中部分目標(biāo)。該設(shè)備自投入使用以來，為幾千名腫瘤患者提供了介入治療，取得了較好的治療效果。但由于該設(shè)備專用耗材成本高、受病情治療時(shí)間限制，治療人次相對較少以及治療收費(fèi)較低，長期處于虧損運(yùn)行狀態(tài)。雖然該設(shè)備利用率不高，沒有完成預(yù)期目標(biāo)，但是我院作為三級甲等專科醫(yī)院，配置該項(xiàng)設(shè)備是有它的必要性的。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，介入醫(yī)學(xué)已成為并列于內(nèi)科、外科的第三大醫(yī)療手段，將會有越來越多的病人需要此項(xiàng)治療，該項(xiàng)設(shè)備的運(yùn)用在我院的醫(yī)療、教學(xué)和科研領(lǐng)域發(fā)揮著不同的作用。

表2 數(shù)字減影血管造影機(jī)成本效益分析

醫(yī)院作為公益性社會福利事業(yè)單位，大型醫(yī)療設(shè)備使用過程中在實(shí)現(xiàn)社會效益的同時(shí)也要盡量實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益，要實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，提高設(shè)備的利用率就顯得尤為重要。通過對長期處于虧損運(yùn)行狀態(tài)的大型設(shè)備調(diào)查分析，總結(jié)出可以從如下幾個(gè)方面入手，以不斷提高設(shè)備的利用率，發(fā)揮設(shè)備的潛能，從而實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的增加。(1)增加工作量。對醫(yī)院投人使用的新型醫(yī)療設(shè)備要加大宣傳力度，讓更多的病人及其家屬更好地認(rèn)識、了解醫(yī)療設(shè)備，結(jié)合自己的病情了解設(shè)備的性能及適用何種病癥，從而為更多的病人提供適合的治療。(2)合理調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。有些收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一直偏低，多年未予調(diào)整，為體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，建議作適度調(diào)整。(3)建立完善的設(shè)備保養(yǎng)維修記錄。配備專職的工程師，對出現(xiàn)的故障隱患的及時(shí)排除，做好日常維修保養(yǎng)記錄，保持設(shè)備較好的運(yùn)行狀態(tài)，延長大型醫(yī)療設(shè)備使用壽命。(4)實(shí)行全成本核算，利用經(jīng)濟(jì)手段提高醫(yī)療設(shè)備的利用率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院設(shè)備的有償使用。將設(shè)備的調(diào)試費(fèi)、裝卸運(yùn)輸費(fèi)計(jì)入設(shè)備原價(jià)中，按規(guī)定計(jì)提折舊。對維修費(fèi)用也計(jì)入成本，促進(jìn)科室加強(qiáng)養(yǎng)護(hù)，盡量延長設(shè)備的使用年限，推遲更新報(bào)廢日期，充分利用設(shè)備，節(jié)約社會資源。

4 幾點(diǎn)建議

4．1 加強(qiáng)成本核算 建立全成本核算體系 大型醫(yī)療設(shè)備占用了醫(yī)院的大量資金，對醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展產(chǎn)生較大的影響。醫(yī)院需要對其運(yùn)行情況進(jìn)行充分分析，大型醫(yī)療設(shè)備成本核算體系能夠提供這方面數(shù)據(jù)資料，便于醫(yī)院對設(shè)備進(jìn)行考核和管理，發(fā)揮設(shè)備的最大使用效益。醫(yī)院全成本核算工作以業(yè)務(wù)發(fā)生為源頭，最小核算單位的精細(xì)數(shù)據(jù)為采集點(diǎn)進(jìn)行各核算單元的直接成本歸集，確保了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的質(zhì)量，但對于單臺醫(yī)用設(shè)備的使用成本未能明細(xì)核算，目前基本按照各設(shè)備的工作量進(jìn)行成本分?jǐn)?。醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng)也未能對單臺設(shè)備的使用收入進(jìn)行跟蹤，因而在單臺設(shè)備運(yùn)行效益分析時(shí)，數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性受到了影響，不能滿足成本核算精細(xì)化管理的需求。應(yīng)加強(qiáng)對單臺設(shè)備發(fā)生的直接成本進(jìn)行臺賬輔助登記，對多臺設(shè)備的共同成本進(jìn)行合理分?jǐn)?，對人力成本可采用設(shè)備的工作量比重或工作時(shí)間進(jìn)行合理分?jǐn)偂?/p>

4．2 提高使用人員的操作、維護(hù)技能 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使工程技術(shù)人員能按現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備發(fā)展的要求，不斷提高判斷及維修技術(shù)水平，保證大型醫(yī)療設(shè)備的正常使用，延長使用壽命，降低單位固定成本［2］。

4．3 建立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備利用率考核指標(biāo) 把設(shè)備利用率作為一項(xiàng)重要的考核指標(biāo)，納入到衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院的考核中，督促醫(yī)院提高設(shè)備的利用率，慎重提出購置設(shè)備計(jì)劃，遏制盲目購置設(shè)備。

4．4 將醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備購置審批落實(shí)到實(shí)處加強(qiáng)審批制度，合理配置大型醫(yī)療設(shè)備是非常重要的，一定要把好審批關(guān)，把該買的及時(shí)買進(jìn)來，把不該買的堅(jiān)決堵回去，確保購置審批落到實(shí)處。

4．5 建立責(zé)任追究制度 大型醫(yī)療設(shè)備在價(jià)格、功能、穩(wěn)定程序等方面都不一樣。它的質(zhì)量、功能都應(yīng)與醫(yī)院的手術(shù)水平、就診水平、醫(yī)療消費(fèi)水平相匹配，否則就達(dá)不到購置的目的。既不能盲目追求高、精、尖產(chǎn)品，也不能只圖價(jià)格便宜，選擇替代性設(shè)備，應(yīng)當(dāng)選擇可升級的產(chǎn)品，至少5年內(nèi)不能淘汰。買了就閑置，浪費(fèi)了也無人問責(zé)和追究，這是醫(yī)院設(shè)備使用中長期存在的問題。要改變這種狀況，應(yīng)該拿出具體的辦法和措施，建立責(zé)任追究制度。對于嚴(yán)重閑置的大型醫(yī)療設(shè)備，要責(zé)任到人，對大型醫(yī)療設(shè)備利用率考核的結(jié)果進(jìn)行必要的責(zé)任追究。

4．6 建立大型醫(yī)療設(shè)備招標(biāo)采購制度 管控大型醫(yī)療設(shè)備應(yīng)該招標(biāo)采購，醫(yī)療設(shè)備購置應(yīng)該步驟為:每年年初由使用科室提出購置申請，納入預(yù)算，職能部門匯總并提請專業(yè)委員會確定采購計(jì)劃，招標(biāo)辦公室根據(jù)招標(biāo)的內(nèi)容組織醫(yī)院招標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組成員、分管院領(lǐng)導(dǎo)、行政職能科室和使用科室的負(fù)責(zé)人及專家參加。報(bào)院辦公會批準(zhǔn)后，招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)小組研究確定招標(biāo)。一旦批準(zhǔn)進(jìn)入招標(biāo)程序，所采取的采購方式主要應(yīng)該有以下幾種，一是由招標(biāo)公司代理招標(biāo)，二是由醫(yī)院進(jìn)行議標(biāo)，三是通過院內(nèi)招標(biāo)辦招標(biāo)。從購置申請、論證、提出預(yù)算、審批，到進(jìn)入政府采購程序，是一個(gè)十分嚴(yán)格的過程。為提前做好準(zhǔn)備，應(yīng)在大型醫(yī)療設(shè)備購買的兩個(gè)月前，將招標(biāo)信息發(fā)布出去，然后初步選擇幾家公司入圍，在招標(biāo)產(chǎn)品演示會上，醫(yī)院應(yīng)該組織由本院專家組成的評審團(tuán)，另還需聘請省內(nèi)知名醫(yī)院的3個(gè)專家，共同討論，打分、然后評票、排序。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，近兩年藥費(fèi)和檢查費(fèi)用每年占患者總花費(fèi)的80%以上，器械檢查費(fèi)用已經(jīng)成為繼藥費(fèi)之后病人的第二大負(fù)擔(dān)。而這3種招標(biāo)形式，都在大型醫(yī)療設(shè)備的采購中壓縮了采購設(shè)備價(jià)格的空間，為節(jié)約費(fèi)用、降低成本、減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)起到了積極作用。

4．7 打破大型醫(yī)療設(shè)備管理的僵化狀態(tài) 使大型醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)療、科研結(jié)構(gòu)保持柔性結(jié)構(gòu) 因地制宜、因事制宜、機(jī)動協(xié)調(diào)，使單純的使用、機(jī)械的管理變?yōu)榭茖W(xué)、安全、主動的動態(tài)管理。隨時(shí)解決存在的問題，以促進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備的使用，提高投資回報(bào)率，保證醫(yī)院發(fā)展的長遠(yuǎn)利益。

1 陳康．大型醫(yī)療設(shè)備投資效益分析［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，4:70－72．

2 李軍，周文光．強(qiáng)化科學(xué)管理 提高設(shè)備使用率［J］．醫(yī)療裝備2007，12:30．