劉瑞杰 蘭軍

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是冠心病危急類型，是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病。隨著現(xiàn)代人們生活物質(zhì)條件的改善和對(duì)疾病的重視，冠心病的發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)。由于ACS的嚴(yán)重程度有很大的差異，臨床上對(duì)它進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層是非常必要的。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)評(píng)分是最常用的風(fēng)險(xiǎn)分層工具。研究表明，血清胱抑素C水平與冠心病和心力衰竭患者的預(yù)后密切相關(guān)［1-5］，也與ACS近期主要的心臟不良事件發(fā)生相關(guān)［6-9］。但是，胱抑素C是否可以作為GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)ACS心血管事件評(píng)估的補(bǔ)充指標(biāo)尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究將胱抑素C加入GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型，探討胱抑素C對(duì)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在ACS患者心血管事件預(yù)測(cè)中的增補(bǔ)價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年6月至2012年6月于我院住院治療且資料完整的ACS患者400例。所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影，且至少冠狀動(dòng)脈一主支或一重要分支狹窄≥50%。排除腎功能不全(GFR＜60 ml/min)和其他臟器功能不全;急、慢性感染性疾病史、惡性腫瘤病史;急性腦血管意外;病變血管需干預(yù)(包括內(nèi)科介入治療或外科旁路移植術(shù))而未選擇干預(yù)的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集一般資料 收集所有患者入院時(shí)的臨床資料，包括癥狀、年齡、心率、血壓、既往病史、家族史、吸煙史、ACS類型、Killip分級(jí)、服藥情況等。所有患者均予標(biāo)準(zhǔn)冠心病二級(jí)預(yù)防治療，并依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)需要干預(yù)的病變血管行血運(yùn)重建。

1.2.2 計(jì)算GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和記錄胱抑素C水平 根據(jù)患者入院時(shí)的臨床資料計(jì)算GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，參數(shù)包括患者的年齡、心率、收縮壓、血清肌酐水平、Killip分級(jí)、入院時(shí)有無(wú)心臟驟停、有無(wú)心肌壞死標(biāo)志物升高、有無(wú)ST段偏移等，計(jì)算方法參照文獻(xiàn)［10］。血清胱抑素C水平應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(奧林巴斯AU 2700)測(cè)定。

1.2.3 記錄心血管事件發(fā)生情況 門診復(fù)查或電話隨訪12個(gè)月心血管事件(包括復(fù)發(fā)性心絞痛、心原性死亡、再發(fā)急性心肌梗死、心功能惡化和再入院的復(fù)合終點(diǎn))發(fā)生情況。心血管事件定義:(1)復(fù)發(fā)性心絞痛:患者胸痛和(或)胸悶癥狀術(shù)后已完全消失，而無(wú)明確誘因再次出現(xiàn)胸痛和(或)胸悶，心電圖、心肌酶學(xué)指標(biāo)卻無(wú)明顯改變;(2)心功能惡化:依照紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)，患者術(shù)后隨訪時(shí)心功能分級(jí)較入組時(shí)加重≥Ⅰ級(jí);(3)心原性死亡:不能明確由非心臟因素導(dǎo)致的死亡;(4)再發(fā)心肌梗死:指隨訪期間出現(xiàn)典型的胸痛和(或)胸悶不適，癥狀持續(xù)超過(guò)30 min不能緩解，同時(shí)心電圖、cTnT、CK、CK-MB動(dòng)態(tài)變化達(dá)到急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

首先應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)分析胱抑素C對(duì)ACS患者12個(gè)月心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值和界值。當(dāng)曲線下面積(AUC)＞0.5且P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再通過(guò) Logistic回歸分析GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和胱抑素C是否為12個(gè)月心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。然后建立胱抑素C改良的GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型。胱抑素C以心肌酶升高為參考，通過(guò)二者OR比值確定胱抑素C的分值。最后再通過(guò)ROC比較胱抑素C改良的GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和常規(guī)的GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。全部數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的ACS患者400例，包括不穩(wěn)定型冠心病196例，非ST段抬高型心肌梗死60例，ST段抬高型心肌梗死144例。其中男264例，女136例，年齡 37～88歲，平均(63.8±11.0)歲。Killip心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)240例，Ⅱ級(jí)123例，Ⅲ級(jí)37例。合并高血壓148例，糖尿病72例，血脂異常90例，吸煙237例?；颊叩氖湛s壓平均(137.58±26.55)mm Hg，血清肌酐水平 (82.93 ± 13.78)μmoI/L;血清胱抑素 C 水平(1.28 ±0.35)mg/L，中位數(shù)為1.25(0.62 ～3.41)mg/L。GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為 132.26 ± 30.30，中 位 數(shù) 為 131.00(48.00 ～226.00)。

2.2 胱抑素C和12個(gè)月心血管事件的關(guān)系

12個(gè)月內(nèi)的心血管事件的發(fā)生率為33.5%。胱抑素C水平預(yù)測(cè)12個(gè)月內(nèi)心血管事件的ROC的AUC 為 0.706(95%CI:0.631 ～ 0.780，P=0.000)，其最佳界值為 1.30 mg/L，敏感度 70.1%，特異度70.5%，見(jiàn)圖 1。

圖1 GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和胱抑素C水平預(yù)測(cè)12個(gè)月內(nèi)心血管事件的ROC曲線

2.3 胱抑素C對(duì)12個(gè)月心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

胱抑素C預(yù)測(cè)12個(gè)月心血管事件的OR值為5.01，而且在Logistic回歸分析中經(jīng)GRACE風(fēng)險(xiǎn)積分校正后仍保留其預(yù)測(cè)價(jià)值。

2.4 胱抑素C改良的GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和常規(guī)的GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

為了評(píng)價(jià)胱抑素C水平是否增強(qiáng)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)ACS 12個(gè)月心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值，將胱抑素C水平加入GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型中。胱抑素C以心肌酶升高為參考，通過(guò)二者OR比值5.01∶1.12確定胱抑素C的分值為70(胱抑素C≥1.30 mg/L時(shí)為70分，胱抑素C＜1.30 mg/L時(shí)為0分)。經(jīng)ROC分析，GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)12個(gè)月心血管事件的界值是 127.5，AUC:0.623(95%CI:0.545 ～0.701)，敏感度72.7%，特異度55%。胱抑素 C改良的GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)12個(gè)月心血管事件的界值是 155，AUC:0.721(95%CI:0.650 ～ 0.792)，敏感度84%，特異度65%。比較二者AUC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2，P=0.03)，見(jiàn)圖 1。

3 討論

胱抑素C是有核細(xì)胞以穩(wěn)定的速率合成的一種半胱氨酸蛋白抑制劑。由于其低分子量和高等電點(diǎn)，幾乎完全通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)來(lái)消除，而且胱抑素C濃度不受年齡、性別或攝入蛋白質(zhì)的影響。調(diào)查顯示，在非ST段抬高的ACS患者中胱抑素C濃度在1.25 mg/L以上提示有較高的風(fēng)險(xiǎn)，而且在肌酐值正常的急性心力衰竭患者中，胱抑素C是一個(gè)獨(dú)立的1年死亡率的預(yù)測(cè)因子［11］。同樣有研究表明，胱抑素C水平的升高和冠心病的心血管事件的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［12］。具有較高胱抑素C水平的患者預(yù)后較差、死亡或其他心血管事件的可能性更大，如充血性心力衰竭等［2，13-15］。本研究評(píng)估入院時(shí)胱抑素C水平對(duì)12個(gè)月內(nèi)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)胱抑素C與12個(gè)月心血管事件密切相關(guān)，不論是否經(jīng)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分校正，高水平胱抑素C均是12個(gè)月心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究主要證實(shí)，胱抑素C可改善GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型，目前尚未見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)道。本研究將胱抑素C加入GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型，經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，胱抑素C改良的GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)12個(gè)月心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值大于常規(guī)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也就是說(shuō)，胱抑素C可以增強(qiáng)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)12個(gè)月心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究的局限性在于所納入的ACS患者腎功能均正常，而臨床上有相當(dāng)一部分患者是合并腎功能不全的，因腎功能不全會(huì)影響胱抑素C水平，這部分患者將使胱抑素C改良的GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分失去意義。因此，對(duì)于合并腎功能不全的ACS患者不能應(yīng)用胱抑素C改良的GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。而有部分患者為電話隨訪，對(duì)于未發(fā)生胸痛、心力衰竭的患者未能實(shí)際證實(shí)，缺乏客觀指標(biāo)的驗(yàn)證，這可能導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率降低，陽(yáng)性病例不足。

綜上，胱抑素C可以增強(qiáng)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)ACS患者12個(gè)月心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)腎功能正常的ACS患者可應(yīng)用胱抑素C改良的GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，使患者在早期的有效治療中獲得最大益處。

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