張學(xué)軍，謝明祥，李 毅，王玉玉，肖順武，代 垠，張 平

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，貴州 遵義 563099)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)診治體會

張學(xué)軍，謝明祥，李 毅，王玉玉，肖順武，代 垠，張 平

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，貴州 遵義 563099)

目的觀察微血管減壓術(shù)對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療效果。方法分析遵義醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科16例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)后疼痛消失16例。1例切口發(fā)生感染伴腦脊液漏及遲發(fā)性面癱，1例發(fā)生腦脊液漏，均在離院前治愈。結(jié)論顯微鏡下微血管減壓術(shù)對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療安全、有效。

三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術(shù)

三叉神經(jīng)痛(idiopathic trigeminal neuralgia,ITN)是神經(jīng)系統(tǒng)常見病之一，多發(fā)生于中老年人，40歲以上者占70%～80%。表現(xiàn)為一側(cè)顏面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)閃電式反復(fù)發(fā)作性的刀割樣劇烈疼痛，被稱為最頑固、最痛苦的一種疾病[1-2]。本文回顧性分析遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科近年來經(jīng)顯微手術(shù)治療的16例三叉神經(jīng)痛的患者的臨床資料，評價手術(shù)方法及治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 16例患者中，男性5例，女性11例。年齡48～59歲，平均年齡55歲。右側(cè)11例，左側(cè)5例。病程3～10年(平均5年)。三叉神經(jīng)第三支疼痛13例，第二、三支疼痛2例，一、二、三支疼痛1例。既往多以“牙痛”就診于口腔科，予以藥物、拔牙等治療無好轉(zhuǎn)，遂考慮“三叉神經(jīng)痛”，均經(jīng)口服“卡馬西平”治療，個別患者還接受“三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)”、伽瑪?shù)吨委煟Y狀短期緩解后復(fù)發(fā)或無效。術(shù)前常規(guī)行頭顱CT、MRI檢查以除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤并了解三叉神經(jīng)和周圍血管的關(guān)系(見圖1)。

圖1 MRI見三叉神經(jīng)與責(zé)任血管毗鄰

1.2 手術(shù)方法 在插管全麻下，取側(cè)臥位，患側(cè)在上，乳突位于最高點(diǎn)，枕下乙狀竇后入路，直線切口或“S”形切口，切口4～5 cm長，鉆骨孔，銑開一直徑2.5～3 cm骨窗，骨窗上緣暴露橫竇、外側(cè)暴露橫竇乙狀竇交界處，“T”形切開硬腦膜，充分釋放腦橋池腦脊液待小腦自然塌陷，輕微牽拉小腦暴露橋腦小腦三角，銳性分離蛛網(wǎng)膜，顯露三叉神經(jīng)及其入腦干處(REA)，尋找責(zé)任血管，予以充分游離，并墊以TEFLON滌綸片。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 隨訪時間2～24月(平均8月)，16例均治愈。

2.2 術(shù)中所見 術(shù)中發(fā)現(xiàn)14例責(zé)任血管為動脈血管壓迫，12例為小腦上動脈，2例為小腦前下動脈，與三叉神經(jīng)的走行關(guān)系有橫豎交叉、斜行交叉及跨繞扭曲，有兩例神經(jīng)根上見明顯的血管壓跡；1例為巖靜脈及其分支與三叉神經(jīng)接觸(見圖2)；1例未發(fā)現(xiàn)明顯責(zé)任血管，給予三叉神經(jīng)感覺根后下1/2電切。

注：白色箭頭為血管，橙色箭頭所指為三叉神經(jīng)。 圖2 術(shù)中見責(zé)任血管與三叉神經(jīng)緊鄰

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后早期并發(fā)癥主要是頭痛，部位為枕頂部，考慮手術(shù)切口影響枕小神經(jīng)所致，予以曲馬多、可待因等止痛治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后切口腦脊液漏1例，予以腰大池引流后治愈；切口感染并腦脊液漏1例，予以換藥、腰大池引流后治愈，該患者還并發(fā)同側(cè)遲發(fā)性面癱、單純性皰疹，予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物、針灸、抗病毒治療后治愈。本組病例無死亡。

3 討論

臨床上的三叉神經(jīng)痛主要指原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因迄今不完全清楚，但可能與以下因素有關(guān)：①血管病因?qū)W說導(dǎo)致神經(jīng)變性；②中樞病變；③易感因素[1-2]。本組16例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)15例均有明顯的責(zé)任血管，其中14例為動脈血管，1例為靜脈血管，支持血管病因?qū)W說。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的多數(shù)患者為一側(cè)疼痛，右側(cè)居多，疼痛分布在第二、三支最多，其次為第二支或第三支分布區(qū)單獨(dú)性疼痛。本組患者右側(cè)居多，單獨(dú)第三支居多，有13例，第二、三支疼痛2例，一、二、三支疼痛1例，與文獻(xiàn)報道有一定區(qū)別，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

原發(fā)性三叉神經(jīng)疼痛的診斷主要依靠臨床癥狀和頭顱MRI檢查。本組患者均有行頭顱MRI檢查，采取三維時間飛躍法成像(3D-TOF)，部分發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)與責(zé)任血管的關(guān)系，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療方法較多，有藥物治療、三叉神經(jīng)周圍支及半月神經(jīng)節(jié)封閉療法、半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝療法、外科手術(shù)治療、立體定向放射外科(伽瑪?shù)杜cX刀)治療等[1-2，4]。立體定向放射外科治療目前常用的有X刀及伽瑪?shù)叮袑W(xué)者報道短期有效，但是易復(fù)發(fā)，也有學(xué)者認(rèn)為可作為微血管減壓術(shù)前的一個治療選擇[5-7]。目前許多學(xué)者研究報道在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行微血管減壓術(shù)治療效果更好、手術(shù)創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少[8-10]。本組16例患者，15例有明確的責(zé)任血管，予以行微血管減壓術(shù) ，滌綸片隔離責(zé)任血管和三叉神經(jīng)，1例未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，予以行感覺根電凝后滌綸片包繞三叉神經(jīng)，術(shù)后所有患者均治愈，三叉神經(jīng)痛消失，在隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)，治愈率達(dá)100%，目前病例數(shù)較少及隨訪時間短，我們將增大病例數(shù)和長期隨訪時間。

三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)有一定的手術(shù)風(fēng)險，手術(shù)常見的并發(fā)癥有術(shù)中大出血、顱神經(jīng)損傷、單純皰疹、腦脊液漏、顱后窩血腫、小腦腫脹伴急性腦積水等[1-2]。我們體驗術(shù)中仔細(xì)操作，暴露橫竇乙狀竇時需警惕、小心，避免損傷發(fā)生大出血；若乳突氣房開放后應(yīng)以骨蠟嚴(yán)密封堵可有效防止腦脊液漏；剪開硬腦膜后先充分釋放腦脊液待腦壓下降滿意，小腦自然塌陷，可避免對小腦過度牽拉造成小腦水腫、出血，遇到巖靜脈分支較多并對手術(shù)的顯露有明顯的阻礙時，應(yīng)果斷電凝后剪斷，避免強(qiáng)行分離造成出血、影響手術(shù)操作；分離三叉神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜時需銳性分離，避免損傷責(zé)任動脈；手術(shù)中沿著巖錐尋找三叉神經(jīng)可有效避免面聽神經(jīng)的損傷。本組16患者無死亡病例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后1例發(fā)生腦脊液漏，可能與患者術(shù)后枕頂部頭痛影響飲食、睡眠有關(guān)，予以腰大池引流后腦脊液漏治愈；1例發(fā)生切口感染并腦脊液漏，予以傷口換藥及腰大池引流后治愈，隨后患者發(fā)生同側(cè)遲發(fā)性面癱與單純皰疹，分析可能為手術(shù)刺激面神經(jīng)和三叉神經(jīng)所致，或寄居于三叉神經(jīng)半月節(jié)的皰疹病毒在患者術(shù)后抵抗力低下時刺激所致，予以抗病毒、針灸、理療后治愈。

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[收稿2013-03-27;修回2013-04-20]

(編輯：王福軍)

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1000-2715(2013)03-0259-02