張廷友，李 玉，黃文碧，石 磊, 邢時云，柏玉舉, 楊衛(wèi)兵，李 寧

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院 一病區(qū)，貴州 遵義 563099； 2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胸心外科，貴州 遵義 563099；3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院 三病區(qū)，貴州 遵義 563099)

同期放化療治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌臨床觀察

張廷友1，李 玉2，黃文碧3，石 磊1, 邢時云1，柏玉舉1, 楊衛(wèi)兵1，李 寧1

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院 一病區(qū)，貴州 遵義 563099； 2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胸心外科，貴州 遵義 563099；3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院 三病區(qū)，貴州 遵義 563099)

目的觀察三維適形放療同期化療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌臨床療效和毒副反應(yīng)。方法選擇經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的Ⅲa期或Ⅲb期非小細(xì)胞肺癌患者43例，分析三維適形放療同期化療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的近遠(yuǎn)期臨床療效、生活質(zhì)量改善情況及急性期毒副反應(yīng)。結(jié)果本組患者近期有效率、疾病控制率、中位疾病無進(jìn)展生存期和1年疾病控制率分別為81.40%、88.37%、11.0月和51.43%，中位總生存期和1年生存率分別為16.0月、78.13%，治療后生活質(zhì)量改善率為95.35%，主要毒副反應(yīng)為白細(xì)胞下降、惡心嘔吐、急性放射性肺炎及食管炎。結(jié)論三維適形放療同期化療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌能取得較好臨床療效，改善生活質(zhì)量，但急性期毒副反應(yīng)重，部分患者不能耐受。

非小細(xì)胞肺癌；同期化療；三維適形放療

肺癌是臨床最為常見的惡性腫瘤，肺癌死亡約占所有癌癥死亡的 17.8% ，據(jù)已有的統(tǒng)計資料，我國目前每年新發(fā)肺癌約50萬，成逐年遞增趨勢[1]。其中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約占肺癌總發(fā)病率的75%～85%，2/3確診時已屬晚期[2]。對于不能手術(shù)的局部晚期NSCLC，衛(wèi)生部《肺癌診療規(guī)范》(2011版)和NCCN指南均推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同期或序貫放化療。國內(nèi)外較多文獻(xiàn)報道認(rèn)為同期放化療在療效上優(yōu)于序貫放化療，但毒副反應(yīng)也不容忽視。選擇2007年1月至2011年1月收治的經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的Ⅲa期或Ⅲb期NSCLC患者43例行三維適形放療同期化療治療觀察其療效及毒副反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床病理資料 選擇2007年1月至2011年1月收治的經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的Ⅲa期或Ⅲb期NSCLC患者43例，其中男性39例，女性4例，中位年齡61周歲 。符合如下條件：①有病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷；②有影像學(xué)可見的腫瘤病灶，未經(jīng)其他方法治療；③根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)2009年第七版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為Ⅲa期或Ⅲb期，無手術(shù)指征；④年齡≤80周歲，KPS評分≥70分，預(yù)計生存期gt;6月；⑤治療前無明顯體重下降，無合并其他嚴(yán)重疾病，血液學(xué)、肝腎功能基本正常?；颊哔Y料如下，其中鱗癌35例，81.39%；腺癌7例，16.28%；癌細(xì)胞1例，2.33%；Ⅲa期18例，41.86%；Ⅲb期25例，58.14%。

1.2 治療方法 ①放射治療:真空袋體位固定，CT增強(qiáng)掃描定位，5 mm層厚連續(xù)掃描，掃描范圍為環(huán)狀軟骨至雙側(cè)肺底。三維適形放療靶區(qū)勾畫遵循NCCN指南、ICRU50號和62號報告相關(guān)規(guī)定，確認(rèn)大體腫瘤體積(GTVT、GTVN)、臨床靶體積(CTVT、CTVN)、計劃靶體積(PTVT、PTVN)、肺、食管、心臟和脊髓等危及器官體積；計劃設(shè)計采用Pinnacle系統(tǒng)，控制危及器官受量在安全范圍內(nèi)，95%的等劑量面包括全部PTVT、PTVN，95%等劑量線作為處方劑量，PTVT、PTVN內(nèi)的最大劑量不超過105%。采用6MV-X線常規(guī)分割照射，周一至周五放療，治療設(shè)備為ELEKTA直線加速器；PTVT總劑量50-76GY，平均總劑量62.43GY；PTVN總劑量40-80GY，平均總劑量54.74GY；出現(xiàn)Ⅱ度以上骨髓抑制，停止放療。②化學(xué)治療：化療方案為TP33例、DP5例、NP4例、GP1例，所有化療藥物均根據(jù)化療方案及藥物說明書使用，常規(guī)采用止吐、紫杉類抗過敏等對癥處理措施。放療前化療1～2個程，放療至第4周時化療1程，放療結(jié)束后化療1～2程，總療程數(shù)4～6程，放療期間化療均安排在周六、周日進(jìn)行；出現(xiàn)Ⅰ度以上骨髓抑制，停止化療。治療期間每周查血常規(guī)1～2次，肝腎功1～2 周/次。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 療效評定參照WHO標(biāo)準(zhǔn)，分為：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)。CR+PR為近期有效率(RR), CR+PR+SD為疾病控制率(DCR)；PFS定義為自治療開始之日至病情進(jìn)展的時間；OS定義為自治療開始之日至患者死亡或末次隨訪截止時間；1年疾病控制率(1y-DCR)定位為隨訪至12月時仍無病情進(jìn)展者。近期療效評定于治療結(jié)束后1月進(jìn)行，包括近期有效率、疾病控制率、中位疾病無進(jìn)展生存期(PFS)和1年疾病控制率，遠(yuǎn)期療效評定包括1年生存率及中位總生存期。生活質(zhì)量( QOL) 評價參照Karnofsky評價標(biāo)準(zhǔn)，治療前后KPS評分比較，增加≥10分為QOL改善，增加或減少在10分以內(nèi)為QOL穩(wěn)定，減少≥10分為QOL 降低，改善+穩(wěn)定為生活質(zhì)量改善。

1.4 毒性評價標(biāo)準(zhǔn) 放療毒副反應(yīng)按照RTOG急性放射性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)分為0～4級，化療毒副反應(yīng)按WHO關(guān)于抗癌藥物常見毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 收集整理研究對象臨床資料，在Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 17. 0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，回顧性分析研究對像的近遠(yuǎn)期臨床療效、生活質(zhì)量改善情況及急性期毒副反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 43例患者中，放療中斷者10例，因較長時間Ⅳ度白細(xì)胞下降不能耐受放療者1例，其余均順利完成放化療。結(jié)果如下：RR81.40%，DCR88.37%，中位PFS11.0月，1y-DCR51.43%，中位OS16.0月，1年生存率78.13%，生活質(zhì)量改善率95.35%。近期療效情況如下：CR10例，PR25例,SD3例，PD5例，治療前后KPS評分比較如下：gt;10分23例，gt;20分11例，0分7例，lt;10分2例，lt;20分0例。

2.2 毒副反應(yīng) 43例患者中，未出現(xiàn)與治療相關(guān)死亡事件，毒副反應(yīng)見表1、表2。

表1放化療毒性反應(yīng)

毒性反應(yīng)Ⅰ～Ⅱ度例數(shù)(%)Ⅲ度例數(shù)(%)Ⅳ度例數(shù)(%)總計例數(shù)(%)白細(xì)胞下降25(58．14)6(13．95)4(9．30)35(81．40)血小板下降6(13．95)2(4．65)0(0)8(18．60)貧血0(0)0(0)0(0)0(0)食欲下降5(11．63)0(0)0(0)5(11．63)惡心嘔吐24(55．81)2(4．65)0(0)26(60．47)腹瀉1(2．33)2(4．65)0(0)3(6．98)關(guān)節(jié)酸痛4(9．30)2(4．65)0(0)6(13．95)皮疹1(2．33)0(0)0(0)1(2．33)心電圖異常1(2．33)0(0)0(0)1(2．33)肝功能異常5(11．63)0(0)0(0)5(11．63)腎功能異常0(0)0(0)0(0)0(0)

表2放療毒性反應(yīng)

急性期放療反應(yīng)1級例數(shù)(%)2級例數(shù)(%)3級例數(shù)(%)4級例數(shù)(%)總計例數(shù)(%)放射性肺炎0(0)3(6．98)13(30．23)0(0)16(37．21)放射性氣管炎6(13．95)6(13．95)0(0)0(0)12(27．91)放射性食管炎4(9．30)14(32．56)0(0)0(0)18(41．86)放射性皮膚反應(yīng)1(2．33)3(6．98)0(0)0(0)4(9．30)

3 討論

肺癌是臨床最為常見的惡性腫瘤，肺癌死亡約占所有癌癥死亡的 17.8% ，據(jù)已有的統(tǒng)計資料，我國目前每年新發(fā)肺癌約50萬，成逐年遞增趨勢[1]。其中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約占肺癌總發(fā)病率的75%～85%，2/3確診時已屬晚期[2]。然而，不能手術(shù)切除局部晚期NSCLC總體療效較差，原因主要為局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Perez[3]報道局部晚期NSCLC常規(guī)治療后局部未控和復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～80%。對于不能手術(shù)的局部晚期NSCLC，衛(wèi)生部《肺癌診療規(guī)范》(2011版)和NCCN指南均推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同期或序貫放化療。

研究表明局部晚期NSCLC放療或化療后死于胸腔內(nèi)復(fù)發(fā)者多于胸外轉(zhuǎn)移者，故治療關(guān)鍵是控制局部病變。然而，肺癌確診時多數(shù)腫瘤靶體積較大，由于呼吸運(yùn)動和心血管搏動，胸腔內(nèi)危及器官和腫瘤的相對位移均較大，從而導(dǎo)致靶區(qū)精確確認(rèn)困難；心臟、脊髓、食管、肺等對射線均較敏感，限制了腫瘤放療劑量的提高；而嚴(yán)重放射性肺損傷可造成生存質(zhì)量下降從而抵消放療帶來的益處。而三維適形放療可通過空間擬合對可見靶組織實(shí)施集中照射,提高腫瘤照射劑量，將局部控制率提高到80%以上[4]。

然而，三維適形放療卻不能很好地控制腫瘤周邊的微浸潤灶，加之腫瘤細(xì)胞再增殖和放療抗拒，導(dǎo)致放療失敗而產(chǎn)生局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，綜合治療是局部晚期NSCLC無可爭辯的原則，放療聯(lián)合含鉑方案化療較單用放療死亡危險度降低10%[5]。Ohe[6]、Penland和Socinski[7]等認(rèn)為同期放化療較序貫放化療能獲得更好的局部控制率和生存率，主要原因是可縮短治療時間，同期化療為放療增敏，阻止放射損傷修復(fù)，克服腫瘤細(xì)胞再增殖。Furuse等[8]報道同期放化治療Ⅲ期NSCLC的1、2年生存率為86%、34.6%。喬田奎等[9]采用三維適形放療聯(lián)合NP方案同期治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌，結(jié)果總有效率(PR+CR)94.60%，1、2年生存率72.78%、42.50%，中位生存期15月。本研究中，近期有效率(RR)和疾病控制率(DCR)為81.40%、88.37%，而中位PFS、中位OS、1年疾病控制率、1年生存率分別為11.0月、16.0月、51.43%、78.13%，與上述兩項(xiàng)研究結(jié)論相近，均顯示出較高的局部控制率和較好的遠(yuǎn)期臨床療效。

但是，同期放化療常因毒性反應(yīng)疊加而中斷治療，影響生存質(zhì)量和治療效果；而治療晚期NSCLC，提高生存質(zhì)量比延長生存率更為重要[10]。雖然本組患者治療后生活質(zhì)量改善率高達(dá)5.35%，9然而治療過程中白細(xì)胞下降率高達(dá)81.40%，惡心嘔吐發(fā)生率達(dá)60.47%，急性放射性肺炎、食管炎及氣管炎的發(fā)生率分別為37.21%

、27.91%、41.86%，3級放射性肺炎發(fā)生率為30.23%，中斷放療10例，不能耐受放療1例，嚴(yán)重影響了患者治療期間的生活質(zhì)量，導(dǎo)致醫(yī)從性下降。喬田奎等[10]報道同期放化療時白細(xì)胞下降率91.89%，胃腸道反應(yīng)發(fā)生率100%，急性放射性食管炎發(fā)生率91.89%，3級放射性食管炎發(fā)生率37.84%，急性放射性肺炎發(fā)生率94.59%，2級以上放射性肺炎54.05%。毒副反應(yīng)發(fā)生率較本研究結(jié)果高，這可能與病例選擇性偏倚，樣本量較小以及毒副反應(yīng)處理等有關(guān)。

綜上所述，三維適形放療同期化療治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌，可提高腫瘤局部控制率，具有較好臨床療效，改善生活質(zhì)量，然而，急性期毒副反應(yīng)重，部分患者不能耐受。因此，同期放化療患者的選擇必須是預(yù)后好型(基礎(chǔ)肺功能正常，治療前無明顯體重下降，體能狀態(tài)評分≥70分)，治療過程中應(yīng)積極給予營養(yǎng)支持和心理疏導(dǎo)，提高患者醫(yī)從性。

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[收稿2012-10-14;修回2013-01-17]

(編輯：王福軍)

柏玉舉，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：主要從事胸部腫瘤放射治療研究，E-mail:byj6618@163.com。

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1000-2715(2013)01-0060-03