高紅 申健 王列 李國(guó)治

臨床路徑在妊娠期糖尿病的應(yīng)用研究

高紅 申健 王列 李國(guó)治

近年來(lái)，臨床路徑以其規(guī)范的診療過(guò)程、最低限度的醫(yī)療成本、合理的醫(yī)療資源配置在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院得到越來(lái)越多的重視，并加以廣泛推廣應(yīng)用。而隨著妊娠期糖尿病發(fā)病率逐年上升，對(duì)母嬰的嚴(yán)重危害性，醫(yī)療費(fèi)用的大幅攀升尤為突出。因此在妊娠期糖尿病患者中提供以臨床路徑為主線的醫(yī)療服務(wù)，不僅可以節(jié)約醫(yī)療資源、提高醫(yī)療質(zhì)量、減輕患者負(fù)擔(dān)，更重要的是可以提高疾病的治愈率，減少遠(yuǎn)期的發(fā)病率。本文從產(chǎn)科的角度簡(jiǎn)要的闡述了妊娠期糖尿病患者孕晚期臨床路徑的應(yīng)用及相關(guān)問(wèn)題。

臨床路徑；妊娠期糖尿?。粦?yīng)用

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一種常見的妊娠合并癥，指在妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，為糖尿病的一種特殊類型[1]。其合并癥與并發(fā)癥嚴(yán)重危害著母嬰的健康，若孕期未能進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制和監(jiān)測(cè)，母兒并發(fā)癥將明顯增加[2]。因此，開展臨床路徑的應(yīng)用研究，對(duì)改善妊娠期糖尿病患者的不良妊娠結(jié)局至關(guān)重要。具體闡述如下。

1 GDM患者臨床路徑的應(yīng)用

孕晚期的GDM患者入院后需進(jìn)行規(guī)范的監(jiān)測(cè)治療，尤其對(duì)那些在入院前沒(méi)有得到很好監(jiān)測(cè)的患者，應(yīng)按著正規(guī)的臨床路徑進(jìn)行檢查、健康教育、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)、護(hù)理及治療等服務(wù)措施，是對(duì)前期的一個(gè)較好的彌補(bǔ)，完全可以改變一些病例的妊娠結(jié)局。同時(shí)，胎兒出生后亦應(yīng)得到相應(yīng)的觀察及治療。

1.1入室監(jiān)護(hù)、超聲檢查(包括肝、膽、脾、腎及、膽囊及有無(wú)胸、腹水)、ECG；

1.2了解血糖監(jiān)測(cè)情況，并急查血糖、尿常規(guī)，了解有無(wú)酮癥及血糖水平；發(fā)血糖監(jiān)測(cè)表；請(qǐng)內(nèi)分泌醫(yī)生會(huì)診，以進(jìn)一步協(xié)助診治；

1.3向患者及家屬交代病情，讓其了解疾病的嚴(yán)重程度及不良后果，掌握衛(wèi)生保健知識(shí)，樹立健康觀念，形成利于健康的行為和生活方式，并將控制飲食與餐后活動(dòng)貫徹于GDM患者治療始終。我們建議孕期采用“九個(gè)一”[3](一份主食、一百克肉、一百克豆類食品、一斤蔬菜、一個(gè)雞蛋、一至兩個(gè)水果、一杯至兩杯牛奶、一定量水、一定量調(diào)味品)的飲食標(biāo)準(zhǔn)。

1.4經(jīng)過(guò)上述措施之后，根據(jù)孕婦的血糖控制水平，采取不同的針對(duì)措施：

新生兒的血糖水平檢測(cè) 產(chǎn)后胎兒因臍帶與胎盤分離，體內(nèi)留存大量胰島素，處于高胰島素狀態(tài)，易引起新生兒低血糖，對(duì)新生兒的血糖水平檢測(cè)不容忽視：

1.5說(shuō)明

1.5.1術(shù)后第1、2 d，如患者不能進(jìn)食，根據(jù)血糖情況，給予葡萄糖或葡萄糖+胰島素治療，保持穩(wěn)定的血糖水平。需測(cè)血糖4次/d，以便了解每一時(shí)段的血糖情況。

1.5.2待患者能進(jìn)食后，必須監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2 h的血糖。囑患者禁食糖類食品，可漸進(jìn)食物，囑患者家屬嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄進(jìn)食數(shù)量、種類及血糖情況。一定要充分利用住院時(shí)間，盡可能地掌握患者產(chǎn)后血糖變化情況。

1.5.3血糖仍較高者可繼續(xù)應(yīng)用胰島素治療，但用量應(yīng)減少至產(chǎn)前的1/3或1/2，并根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。臨床中我們發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用胰島素的數(shù)量極少。

1.5.4如產(chǎn)后二周內(nèi)血糖基本穩(wěn)定于正?；蚵云咚?，仍可不應(yīng)用胰島素，并于產(chǎn)后第三、四周內(nèi)每隔2～3日集中測(cè)量1 d。

1.5.5產(chǎn)后必須反復(fù)向患者及家屬交代GDM的轉(zhuǎn)歸，讓其對(duì)疾病的進(jìn)一步發(fā)展有一定的認(rèn)識(shí)，告之務(wù)必于產(chǎn)后42 d，再次行OGTT試驗(yàn)，以明確其產(chǎn)后的轉(zhuǎn)歸。

1.5.6將產(chǎn)后OGTT試驗(yàn)陽(yáng)性的患者，轉(zhuǎn)交于內(nèi)分泌科進(jìn)行持續(xù)治療。

2 討論

臨床路徑(CP)是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，是由各學(xué)科的專業(yè)人員(醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士、醫(yī)院管理者)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則將某種疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，將治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)的順序以及時(shí)間的安排盡可能達(dá)到最優(yōu)化，使大多數(shù)患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)者由入院到出院都能以此流程接受治療，使患者獲得最佳的、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)[4]，CP是一個(gè)用系統(tǒng)管理、過(guò)程管理等科學(xué)手段建立的質(zhì)量管理模式[5]。它是由美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院(NEMC)在20世紀(jì)90年代提出的[6]，并要求以患者為中心，對(duì)某一特定病種采用統(tǒng)一的綜合治療措施，提高診療活動(dòng)的計(jì)劃性和合理性，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理從終末管理向過(guò)程管理的轉(zhuǎn)變[7]。

妊娠期糖尿病患者往往由于病程長(zhǎng)，家屬不能積極配合，擔(dān)心GDM對(duì)產(chǎn)兒造成嚴(yán)重危害等等，遵醫(yī)行為差，而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的幾率增加。本文旨在從產(chǎn)科方面對(duì)孕晚期孕婦制定合理的臨床路徑，實(shí)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的教育指導(dǎo)，逐步滲透，循序漸進(jìn)，定時(shí)、定量、定質(zhì)、定人[8]，使其對(duì)診療過(guò)程充滿自信，很好的配合治療，進(jìn)而減少孕婦和新生兒的并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而達(dá)到了患者及家屬期望的治療結(jié)果，同時(shí)從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度看，也可達(dá)到提高下一代的身體素質(zhì)及降低相關(guān)疾病的發(fā)病率的目的。

[1] 曹愛娣,李秀梅.健康教育在妊娠期糖尿病孕婦中的應(yīng)用及效果分析.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2009,23(8):45-47.

[2] Cheung NW, Byth K. Population health dignificance of gesmfionaidiabetes. Diabetes Care, 2003,26(7):2005-2009.

[3] 李艷萍,李萍,郭敏敏,等.妊娠期糖尿病篩查、干預(yù)與妊娠結(jié)局.中國(guó)婦幼保健,2009,29:4080.

[4] 田光,朱佳懷,朱智明.實(shí)施臨床路徑管理勢(shì)在必行.海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),2010,23(3):1009-3427.

[5] 周保利,英立平.臨床路徑應(yīng)用指南.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007.

[6] 曹永斌.實(shí)施臨床路徑的現(xiàn)實(shí)意義.中國(guó)病案,2010,11(9):28-29.

[7] 王麗,江啟成.循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2004,7:437-438.

[8] 吳爾,肖金容,許雪玲.臨床路徑在擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦健康教育中的應(yīng)用.全科護(hù)理,2010,8(12): 1674-4748.

110003 沈陽(yáng)，解放軍第二○二醫(yī)院婦產(chǎn)科(高紅 申健 王列)；遼寧醫(yī)學(xué)院(李國(guó)治)