趙瑞雪，張鴻磊，朱昭瓊，秦榜勇

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099)

·臨床經(jīng)驗(yàn)交流·

口咽通氣道和氣管插管在幼兒短小手術(shù)麻醉中的比較

趙瑞雪，張鴻磊，朱昭瓊，秦榜勇

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099)

目的觀察兩種氣道保護(hù)裝置在幼兒短小手術(shù)麻醉的應(yīng)用，評(píng)價(jià)口咽通氣道在短小手術(shù)麻醉中使用的安全性和可靠性。方法3～6歲行短小手術(shù)患兒40例隨機(jī)分為兩組(n=20)∶口咽通氣道組(OA組)，氣管插管組(ETT組)。七氟醚復(fù)合靜脈麻醉藥快速誘導(dǎo)， OA組置入口咽通氣道； ETT組行氣管插管。觀察：①入室(T0)、置管(T1)、切皮(T2)、術(shù)中10 min(T3)、停用七氟醚(T4)、拔出通氣裝置(T5)，回病房(T6)各時(shí)間點(diǎn)HR、R、MAP、SpO2、PETCO2、七氟醚濃度(Sev%)。②記錄拔管、蘇醒時(shí)間，拔管后不良反應(yīng)。結(jié)果①與OA組相比，ETT組氣管插管時(shí)HR、MAP明顯增高(P<0.05);②OA組患兒拔管及蘇醒時(shí)間較ETT組縮短(P<0.05);③ETT組不良反應(yīng)發(fā)生率高于OA組(P<0.05)。結(jié)論口咽通氣道可安全的用于小兒短小手術(shù)全麻的維持，且與氣管插管相比具有心血管反應(yīng)刺激小，蘇醒快，對(duì)患兒自主神經(jīng)反應(yīng)影響小等優(yōu)點(diǎn)。

口咽通氣道；氣管插管；小兒麻醉；不良反應(yīng)

小兒手術(shù)局麻難以滿足手術(shù)要求，氣管插管全麻是既往小兒手術(shù)最常用且安全的麻醉方法。由于小兒呼吸道特殊的解剖生理特點(diǎn)，氣管插管所導(dǎo)致的并發(fā)癥也不容忽視[1]，口咽通氣道作為麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇常用的氣道保護(hù)裝置[2]，是否可以用于小兒短小手術(shù)全麻的維持。對(duì)比觀察口咽通氣道和氣管插管[3-4]在小兒全麻短小手術(shù)的運(yùn)用比較，為小兒短小手術(shù)全麻尋找更實(shí)用，方便的氣道裝置。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2013年7月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行擇期手術(shù)40例患兒，年齡3～6歲，體重14～20kg， 男女不限，患兒隨機(jī)分為口咽通氣道組(OA組，n=20)和氣管插管組(ETT組，n=20)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí)，日間短小手術(shù)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間<30 min。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前出現(xiàn)咽喉腫痛、扁桃體腫大、近兩周可疑呼吸道感染；可疑氣管梗阻、張口度受限；過(guò)度肥胖、牙齒松動(dòng)脫落、喉軟化病史；肝、腎功能異常、心血管疾病。

1.4 方法 術(shù)前禁飲4 h，禁食8 h，入手術(shù)室后兩組均采用開(kāi)放靜脈通道，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)ECG、MAP、HR和 SPO2。誘導(dǎo)：8%七氟醚面罩吸入快速誘導(dǎo)，鹽酸戊乙奎醚10 μg/kg，芬太尼1 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg靜脈給藥。待意識(shí)消失，咽反射消失，下頜反應(yīng)喪失后OA組采用盲探法置入口咽通氣道，口咽通氣道置入判為差，經(jīng)3次重復(fù)置管仍不能成功的立即行氣管插管。ETT組誘導(dǎo)時(shí)用同樣的誘導(dǎo)方式加用順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg后置入氣管插管。麻醉維持：術(shù)中維持氧流量1.5～2 L/min，全程七氟醚吸入濃度2%～4%，半緊閉下保留自主呼吸，OA組根據(jù)手術(shù)需要可予以芬太尼，ETT組術(shù)中可間斷予以肌松。嚴(yán)密觀察并記錄患兒HR、R、MAP、SpO2、ETCO2的變化及Sev%濃度。術(shù)畢患兒蘇醒時(shí)間皮下縫合時(shí)給予芬太尼1μg/kg負(fù)荷量，術(shù)中適當(dāng)調(diào)整吸人麻醉藥濃度，維持合適的麻醉深度，以滿足手術(shù)需要。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用七氟醚，送PACU觀察，待患兒脫氧后R、SpO2>95%且刺激有反應(yīng)后OA組拔除口咽通氣裝置，ETT組拔掉氣管導(dǎo)管。面罩吸氧復(fù)蘇，符合出PACU標(biāo)準(zhǔn)后平穩(wěn)送回病房。

1.5 觀察指標(biāo) ①記錄術(shù)前患兒入室(T0)、置管(T1)、切皮 (T2)、術(shù)中10 min(T3)、停用七氟醚(T4)、拔出氣道裝置(T5)，回病房(T6)各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、R、SpO2、PETCO2、Sev%。②觀察兩組患兒拔管時(shí)間以及蘇醒時(shí)間。③觀察拔管時(shí)不良反應(yīng)：喉痙攣、導(dǎo)管帶血、SPO2<90%、聲嘶、咽喉痛、煩躁、胃反流、分泌物增多[5]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患兒術(shù)前年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組術(shù)中七氟醚濃度的比較 ETT組的T2、T3時(shí)間點(diǎn)的Sev%較OA組明顯增加(P<0.05，見(jiàn)表2)。

組別年齡(y)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)麻醉時(shí)間(min)OA組4.8±1.016.1±1.027.3±2.127.3±2.1ETT組4.6±1.115.6±2.129.4±1.529.4±1.5

表2兩組術(shù)中七氟醚濃度(n=20)

組別T1T2T3OA組8.0±0.02.5±0.42.4±0.2ETT組8.0±0.03.6±0.2a3.4±0.3a

注：與OA組相比，aP<0.05。

2.3 生命體征組間比較 組內(nèi)比較：ETT組T1時(shí)的HR、MAP較T0增高，T2-T4的HR、MAP較T0降低(P<0.05)， T5時(shí)HR、MAP較T1時(shí)增高(P<0.05)，各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP較OA組降低(P<0.05)，ETT組T2-T3時(shí)的Sev%濃度較OA組增高，差異明顯(P<0.05，見(jiàn)表3)。

組別時(shí)間點(diǎn)TT0T1T2T3T4T5T6OA組ETT組HR(次/min)77.5±8.877.3±5.479.4±9.0 93.6±5.4ab79.8±6.6 71.8±3.9ab78.7±7.0 69.8±1.2ab79.2±6.971.6±2.6a81.4±6.5 92.5±6.2ab78.6±7.881.0±6.4OA組ETT組R(次/min)19.9±1.419.4±1.420.2±1.519.5±1.219.6±1.518.6±1.319.0±1.518.1±1.419.2±1.218.5±1.119.2±1.218.7±0.919.2±1.318.7±0.9OA組ETT組SPO2(%)98.3±0.898.5±0.798.2±0.497.9±0.698.8±0.898.2±0.297.9±0.798.2±0.298.2±0.898.3±0.498.3±0.798.5±0.698.4±0.699.1±0.2OA組ETT組MAP(mmHg)66.3±3.064.8±2.267.8±3.2 72.4±2.6ab65.3±3.1 59.2±4.4ab61.9±4.1 58.5±4.4ab66.2±3.6 58.4±4.4ab65.9±2.9 72.9±4.3ab67.1±2.565.1±4.5OA組ETT組PETCO235.1±0.834.7±0.835.7±0.835.5±0.835.8±1.035.6±0.935.4±0.935.0±1.035.6±1.036.0±0.435.6±0.635.8±0.435.1±0.734.8±0.9

注：與0A組相比，aP<0.05，與T0相比，bP<0.05。

2.4 并發(fā)癥比較 與 OA組相比，ETT組聲嘶、咽喉痛、煩躁、分泌物增多的發(fā)生率明顯增高(P<0.05,見(jiàn)表4)。

表4 OA組與ETT組并發(fā)癥發(fā)生情況(n=20)

組別喉痙攣管帶血SPO2<90%聲嘶咽喉痛煩躁反流分泌物增多OA組0(0)0(0)2(10%)0(0)2(10%)3(15%)0(0)3(15%)ETT組1(5%)5(25%)5(25%)8(40%)a16(80%)a14(70%)a0(0)9(45%)a

注：與0A組相比，aP<0.05；數(shù)據(jù)以n(%)表示。

2.5 術(shù)后拔管時(shí)間與蘇醒時(shí)間比較 OA組拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間均少于ETT組(P<0.05，見(jiàn)表5)。

組別拔管時(shí)間(min)蘇醒時(shí)間(min)OA組4.2±1.37±2.3ETT組15.3±4.5a28.4±7.0a

注： 與OA組相比aP<0.05。

3 討論

既往小兒全麻手術(shù)中氣管插管和單純面罩吸入麻醉兩種方法最常用。單純面罩吸入麻醉常出現(xiàn)漏氣、污染、胃脹氣等問(wèn)題；氣管插管也易發(fā)生氣道黏膜損傷、術(shù)中心血管反應(yīng)強(qiáng)、拔管并發(fā)癥多。既往口咽通氣道常用于成人或小兒麻醉的誘導(dǎo)、復(fù)蘇或急診搶救等治療過(guò)程中維持氣道通暢，并未見(jiàn)全麻維持的相關(guān)報(bào)道，與氣管插管相比，具有患兒耐受性較好，操作更容易，不需要喉鏡輔助，不需要暴露聲門[6]，不進(jìn)入氣管，對(duì)氣管內(nèi)黏膜無(wú)刺激，減少了心血管反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛用于各大醫(yī)院。本研究對(duì)比觀察口咽通氣道和氣管插管手術(shù)維持的可靠性以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，為日后小兒手術(shù)選擇更合適的氣道輔助工具。

本觀察發(fā)現(xiàn)，口咽通氣道與氣管插管這兩種氣道裝置針對(duì)小兒短小手術(shù)的麻醉維持都是安全可靠的，兩組術(shù)中的R、SPO2、ETCO2均無(wú)明顯變化，說(shuō)明口咽通氣道可安全的用于小兒短小手術(shù)的麻醉?？谘释獾澜M在誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)注意芬太尼的用量，要保證患兒的自主呼吸，維持正常血氧飽和度。生命體征變化的觀察中兩組各時(shí)間點(diǎn)的生命體征均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，其數(shù)值變化無(wú)臨床意義。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)氣管插管組在插管后HR、MAP明顯高于術(shù)前，推測(cè)這是因?yàn)椴骞艽碳ひ鹧鲃?dòng)力學(xué)變化較為明顯；而術(shù)中直到手術(shù)結(jié)束HR、MAP明顯低于術(shù)前，這可能是為了耐受氣管插管而需較深麻醉維持而導(dǎo)致的[7]；在拔除氣管導(dǎo)管時(shí)HR、MAP明顯增快，這一變化可能與拔管引起了強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)密切關(guān)聯(lián)。在麻醉維持過(guò)程中因插管刺激較大所以七氟醚的濃度也較口咽通氣道組用量增加，增加了患兒的醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)延遲患兒的拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間。本觀察表明口咽通氣道組患兒的拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間明顯縮短，且術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯低于氣管插管組。口咽通氣道20例患兒中僅有3例發(fā)生煩躁，這其中可能是由于患兒對(duì)陌生環(huán)境的恐懼造成，3例分泌物增多，也較輕微，可能是由于刺激咽部引起，不排除患兒家屬對(duì)患兒上呼吸道感染的不知情。2例患兒拔除口咽通氣道后出現(xiàn)一過(guò)性的SPO2低于90%，面罩給氧后即刻恢復(fù)，直至回到病房患兒SPO2維持正常。所以我們認(rèn)為針對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷小且時(shí)間短的小兒手術(shù)，口咽通氣道更優(yōu)于氣管插管，氣管插管雖然可以保證安全的麻醉但插管所引起的并發(fā)癥也不容忽視，氣道黏膜的損傷、拔管刺激嚴(yán)重可引起的并發(fā)癥甚至喉痙攣，對(duì)患兒的生命帶來(lái)威脅,也增加了患兒手術(shù)的安全隱患。

綜上所述，口咽通氣道介于氣管內(nèi)插管通氣和面罩通氣之間的聲門上通氣裝置是可以很安全的用于小兒短小手術(shù)。它具有應(yīng)用范圍廣、 操作簡(jiǎn)便；對(duì)呼吸道的損傷刺激小、并發(fā)癥少、能維持有效可靠的通氣；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、心血管反應(yīng)刺激小、蘇醒快、對(duì)患兒自主神經(jīng)反應(yīng)影響很小等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)大多數(shù)小兒均適用，只要掌握好適應(yīng)癥和禁忌癥，值得在小兒麻醉中推廣。

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貴州省高層次人才科研特助項(xiàng)目[NO：TZJF-200806]。

秦榜勇，男，碩士，碩士生導(dǎo)師，研究方向：心血管保護(hù)，E-mail:qbyzy@163.com。

R614.2

B

1000-2715(2013)05-0460-03

[收稿2013-06-12;修回2012-09-12]

(編輯：王福軍)