劉慶 楊志剛

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)在高危急性心肌梗死中的療效

劉慶 楊志剛

目的分析和評(píng)價(jià)高危急性心肌梗死患者在主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)輔助下行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療(PCI)的臨床療效和安全性。方法回顧性分析51例聯(lián)合IABP 行PCI治療的急性心肌梗死合并心源性休克患者的臨床資料。結(jié)果使用IABP后顯著改善患者血流動(dòng)力學(xué)及心衰指標(biāo)，平均動(dòng)脈壓升高，多巴胺用量減少，平均心率下降，尿量增加，腦鈉鈦水平降低。結(jié)論主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用安全、有效，顯著降低了急性心肌梗死患者的住院死亡率。

急性心肌梗死；心源性休克；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

心源性休克(CS)是急性心肌梗死(AMI)嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～10%[1]，應(yīng)用常規(guī)血管活性藥物有限，CS病死率高達(dá)60%～70%，是AMI患者院內(nèi)死亡的主要原因[2]。盡早行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)開通血管，是目前治療AMI的首選方法；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)可以增加冠脈灌注，改善心功能，對(duì)于降低病死率具有重要臨床意義，是目前增加冠脈灌注運(yùn)用最廣的技術(shù)之一。本文分析總結(jié)了AMI合并CS采用急診PCI聯(lián)合IABP進(jìn)行治療的51例患者，現(xiàn)就診療情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年1月至2012年6月我院收治的急診PCI聯(lián)合IABP輔助治療的AMI 合并CS患者51例。全部患者均接受PCI治療，且成功PCI，其中男33例，女18例，年齡40～75歲，其中急性前壁心肌梗死39例，其他12例(包括急性下壁、后壁、右室心梗等)，以病情好轉(zhuǎn)出院或者院內(nèi)死亡為觀察終點(diǎn)。AMI 和CS均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中合并心源性休克16例；合并左主干病變5例；合并三支病變14例；發(fā)生惡性心律失常如室速、室顫者12例；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯8例，心力衰竭13例。介入治療時(shí)機(jī)為病發(fā)12 h內(nèi)或超過12 h但仍有胸痛發(fā)作及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，合并危險(xiǎn)因素見表1。

1.2方法 患者明確診斷后在床旁或?qū)Ч苁倚蠭ABP置入術(shù)后再行冠狀動(dòng)脈造影。IABP置入方法：根據(jù)患者身高選擇球囊導(dǎo)管，連接AUTOCAT2型主動(dòng)脈球囊反博機(jī)，再用Seldinger法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，使球囊導(dǎo)管尖端到達(dá)左鎖骨下動(dòng)脈開口下方約2 cm處，以1 ∶ 1或2 ∶ 2反搏，采用心電觸發(fā)模式，置入后予肝素抗凝，檢測(cè)凝血。患者置入IABP前已排除主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；主動(dòng)脈瘤及嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病。置入后1 h患者血壓及心率均較植入前趨于穩(wěn)定，且胸痛癥狀緩解，血管活性藥物減量，肺部啰音減少及尿量增加。

1.3停用IABP指征 ①收縮壓>100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均動(dòng)脈壓>70 mm Hg。②尿量>30 ml/h。③多巴胺濃度<5 μg/(kg·min)。④心率<110次/mim。⑤意識(shí)清醒、末梢循環(huán)好，無心力衰竭、無惡性心律失常。

1.4拔出IABP方法 達(dá)到停用IABP指征，將反搏頻率逐漸調(diào)低至1 ∶ 3，觀察2 h后上述指標(biāo)正常，拔出IABP，局部加壓包扎。

1.5觀察指標(biāo) 觀察患者冠心病危險(xiǎn)因素、IABP使用時(shí)間、冠脈造影及介入治療情況、術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)、心力衰竭的改善狀況。

2 結(jié)果

2.1血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 51例IABP輔助時(shí)間為24～163 h;IABP置入成功率為100%，經(jīng)IABP救治后，患者平均動(dòng)脈壓上升，多巴胺用量下降，心電圖缺血表現(xiàn)改善，平均心率下降，一周內(nèi)血漿腦鈉鈦(BNP)水平下降。IABP治療前后各指標(biāo)變化見表2。

表1 合并危險(xiǎn)因素(例)

表2 IABP治療前后患者各指標(biāo)變化

2.2并發(fā)癥 51例患者發(fā)生穿刺部位局部血腫7例，經(jīng)相關(guān)積極對(duì)癥處理后痊愈，無假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺發(fā)生。下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱5例，無下肢動(dòng)脈栓塞發(fā)生。血小板減少1例。未出現(xiàn)其他相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

AMI合并CS是AMI院內(nèi)死亡的主要原因，單純藥物治療病死率極高。盡早行PCI術(shù)開通IRA,行血運(yùn)重建，挽救瀕死心肌是CS治療的關(guān)鍵，而血管開通后有時(shí)“頓抑心肌” 或冬眠心肌尚不能維持有效的血流動(dòng)力學(xué)，最及時(shí)有效的方法就是給與循環(huán)輔助設(shè)備，保證休克患者能夠安全進(jìn)行導(dǎo)管操作非常重要[4，5]。IABP是一種心臟循環(huán)輔助裝置，其通過心電圖R波或動(dòng)脈血壓波形同步觸發(fā)，在心臟舒張?jiān)缙谇蚰页溆指糁鲃?dòng)脈近遠(yuǎn)兩端血流，增加冠脈灌注，心臟收縮前期球囊排空，降低左心室射血阻力，達(dá)到降低左心室后負(fù)荷，減少心肌耗氧量及增加冠脈灌注壓的作用。目的是增加冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流速度，降低左心室后負(fù)荷，減輕室壁張力，升高心臟指數(shù)和平均動(dòng)脈壓，從而改善心臟功能。本組急性心肌梗死患者在入住CCU后即開始安排IABP的相關(guān)事宜，部分患者由于在血管活性藥物作用下血壓仍不能穩(wěn)定，即床邊植入IABP，大部分患者在導(dǎo)管室植入IABP，IABP植入后患者心率血壓1 h得到明顯改善，合并心源性休克患者在使用IABP 2 h后即達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。本組51例使用IABP后死亡11例，病死率21.5﹪，大大低于單純藥物治療的病死率，與文獻(xiàn)報(bào)道的相近[6]。其余患者在IABP輔助下行介入治療，均提高了患者的平均動(dòng)脈壓，改善冠脈灌注，同時(shí)心率下降，提高心臟指數(shù)，增加冠狀動(dòng)脈及外周血管灌注，改善患者心功能。

BNP是一種心臟神經(jīng)激素，主要由心室產(chǎn)生和分泌，具有利尿、利鈉、擴(kuò)張血管、抑制交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，抑制心肌增殖等多種生物效應(yīng)。BNP能反映心肌梗死范圍、程度，能反映心室負(fù)荷，心功能狀態(tài)，具有較強(qiáng)的調(diào)控作用，一定程度上反映患者心臟整體功能狀態(tài)。本研究在使用治療后觀察到患者一周內(nèi)血漿BNP水平明顯下降，與治療前相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明的使用能改善AMI后心室壓力和容量負(fù)荷，從而改善了血流動(dòng)力和心功能，改善心室重構(gòu)，減少心血管事件的發(fā)生率。

本組局部血腫發(fā)生率13.7 %，下肢缺血發(fā)生率9.8%。血小板減少發(fā)生率2%，與文獻(xiàn)報(bào)道的相當(dāng)。

綜上所述，急性心梗死合并心源性休克患者在急診PCI術(shù)前給予IABP輔助治療后近期療效十分滿意且，且沒有嚴(yán)重并發(fā)癥。及時(shí)合理使用IABP，能夠?yàn)榧毙孕墓Ｋ篮喜⑿脑葱孕菘嘶颊哌M(jìn)行血運(yùn)重建贏取時(shí)間和提供必要保障，使手術(shù)成功率大大增加，同時(shí)幫助患者渡過休克關(guān)，改善心功能，降低了院內(nèi)死亡率，我們認(rèn)為IABP 術(shù)在急性心梗死合并心源性休克患者中的應(yīng)用安全、有效、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，嚴(yán)重并發(fā)癥極少，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

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Effectofintra-aorticballoonpumpinthehighriskofacutemyocardialinfarction

LIUQing,YANGZhi-gang.

TheSecondPeople’sHospital,Yunnan650021,China

ObjectiveTo analyze and evaluate the clinical efficacy and safety of the Intra-aortic balloon pump (IABP) assisted in percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsFifty-five cases of acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock treated with PCI combined with IABP were retrospectively analyized by reviewing the clinical data.ResultsIn these cases the hemodynamics, heart failure index，mean arterial pressure and urine volume were improved significantly; the amount of dopamine, average heart rate and the level of brain natriuretic titanium were decreased significantly.ConclusionAcute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock treated with PCI combined with intra-aortic balloon pump can significantly reduce the hospitalization mortality of patients with acute myocardial infarction. Intra-aortic balloon pump applicated in patients with acute myocardial infarction is effective and security.

Acute myocardial infarction; Cardiogenic shock; Intra-aortic balloon pump; Percutaneous coronary intervention

650021 云南省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科