陳秋堅(jiān) 陳玲 邱澤恒

基層醫(yī)院純音聽閾測(cè)試結(jié)果誤診的分析

陳秋堅(jiān) 陳玲 邱澤恒

目的分析基層醫(yī)院純音聽閾測(cè)定結(jié)果錯(cuò)誤的特點(diǎn)及原因。方法對(duì)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者進(jìn)行純音聽閾測(cè)定、耳科檢查及聲導(dǎo)抗測(cè)試，對(duì)基層醫(yī)院純音聽閾測(cè)定的誤診進(jìn)行分析。結(jié)果124例患者(145耳)中有18耳純音聽閾測(cè)定結(jié)果錯(cuò)誤，其中傳導(dǎo)性聾準(zhǔn)確率較低，錯(cuò)誤掩蔽(包括掩蔽不足和未掩蔽)比有效掩蔽的準(zhǔn)確率低。結(jié)論基層醫(yī)院純音聽閾測(cè)定存在一定的誤診，需要加強(qiáng)檢測(cè)人員對(duì)于掩蔽的培訓(xùn)。

純音聽閾測(cè)定；掩蔽

純音聽閾測(cè)定(pure tone audiometry)作為最常用和準(zhǔn)確的檢查方法，是測(cè)試聽敏度的、標(biāo)準(zhǔn)化的主觀行為測(cè)聽，在檢測(cè)過(guò)程中受試者的配合程度以及檢測(cè)人員的專業(yè)素質(zhì)等多方面可影響測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性,其中最重要的就是在測(cè)試過(guò)程中如何正確使用掩蔽。本研究通過(guò)回顧124例(145耳)在基層醫(yī)院行純音聽閾測(cè)試的結(jié)果進(jìn)行復(fù)查,結(jié)合聲導(dǎo)抗測(cè)試結(jié)果判斷其測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性，分析基層醫(yī)院純音聽閾測(cè)定錯(cuò)誤的特點(diǎn)及原因，為臨床檢查提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象：2012年7月至2012年12月期間中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院聽力門診就診的基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者共124例(145耳)，根據(jù)其在基層醫(yī)院的純音聽閾測(cè)定結(jié)果分組，正常聽力組26例(31耳)，傳導(dǎo)性聾組64例(72耳)，感音神經(jīng)性聾組34例(42耳)。

1.2測(cè)試設(shè)備與方法 (測(cè)試全部使用儀器按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)校準(zhǔn))：①耳科檢查：對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行耳鏡檢查。檢查外耳道有無(wú)狹窄、分泌物，清理耵聹，檢查鼓膜有無(wú)穿孔、充血等。②純音聽閾測(cè)試：采用丹麥Madsen-Conera 聽力計(jì)使用上升法進(jìn)行氣導(dǎo)聽閾測(cè)試，計(jì)算0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz四個(gè)頻率平均值為純音聽閾。骨導(dǎo)聽閾測(cè)試按Hood平臺(tái)法[1]和階梯法進(jìn)行掩蔽，記錄測(cè)試耳0.25 kHz、0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz 各倍頻的骨導(dǎo)聽閾(dBHL)。③聲導(dǎo)抗測(cè)試：使用丹麥MADSEN ZODIAC 901全功能中耳分析儀檢測(cè)患者的中耳功能狀況，記錄鼓室圖類型及鐙骨肌反射情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行R*C表卡方檢驗(yàn)和雙因素方差分析，以P<0.05為差異有顯著性，比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各檢測(cè)項(xiàng)目數(shù)據(jù)的差別。

2 結(jié)果

2.1基層醫(yī)院純音聽閾測(cè)定結(jié)果見表1，經(jīng)我院復(fù)查判定其結(jié)果的準(zhǔn)確性，采用R*C表卡方檢驗(yàn)，χ2=7.762,P<0.05。

表1 基層醫(yī)院純音聽閾測(cè)定結(jié)果(例，%)

2.2基層醫(yī)院不同掩蔽情況下純音聽閾測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確率見表2，經(jīng)我院復(fù)查判定其掩蔽情況，采用雙因素方差分析，掩蔽情況因素F=20.312,P<0.05。

表2 不同掩蔽情況下純音聽閾測(cè)定結(jié)果(例，%)

(采用雙因素方差分析)掩蔽情況F=20.312,P<0.05可認(rèn)為不同掩蔽情況的聽力檢測(cè)準(zhǔn)率差異顯著，掩蔽不足和未掩蔽比有效掩蔽的準(zhǔn)確率低。聽力類型F=0.859,P>0.05

3 討論

純音聽閾測(cè)定是耳科最常用和準(zhǔn)確的主觀行為測(cè)聽，包括氣骨聽閾和骨導(dǎo)聽閾測(cè)試。純音聽閾測(cè)定中骨導(dǎo)反映聽覺的神經(jīng)傳導(dǎo)部分的完整性，而氣導(dǎo)則反映整個(gè)聽覺路徑的功能，包括機(jī)械和神經(jīng)傳導(dǎo)路徑。出現(xiàn)氣骨導(dǎo)差則表明聽覺通路上有機(jī)械傳導(dǎo)障礙，即有中、內(nèi)耳病變。根據(jù)骨、氣導(dǎo)的關(guān)系可將聽力損失分為傳導(dǎo)性聾、感音神經(jīng)性聾及混合性聾。當(dāng)骨導(dǎo)與氣導(dǎo)之差大于10 dB時(shí)考慮存在傳導(dǎo)性聾或混合性聾，臨床上常考慮手術(shù)治療這類疾病。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,基層醫(yī)院對(duì)聽力水平的純音聽閾測(cè)試結(jié)果中存在不同程度的錯(cuò)誤，其中傳導(dǎo)性聾的準(zhǔn)確率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可能存在誤診誤治，使得患者接受錯(cuò)誤的治療，包括手術(shù)等有創(chuàng)治療。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果還表明不同掩蔽情況的純音聽閾測(cè)定準(zhǔn)率差異顯著，掩蔽不足和未掩蔽比有效掩蔽的準(zhǔn)確率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在純音測(cè)定過(guò)程中，如果雙耳聽力有一定的差距,在測(cè)差耳(測(cè)試耳)時(shí)，聲信號(hào)就會(huì)在沒有在達(dá)到其閾值前傳到對(duì)側(cè)耳蝸，使好耳(非測(cè)試耳)聽到聲音而做出反應(yīng)。這種由非測(cè)試耳參與而得到的聽力就是交叉聽力(cross-over hearing)。掩蔽的目的是為了去除非測(cè)試耳的參與，從而得到測(cè)試耳的真實(shí)閾值。尤其在骨導(dǎo)聽閾測(cè)試時(shí),所有測(cè)試頻率的耳間衰減值最小為0 dB,所以交叉聽力在骨導(dǎo)測(cè)聽中一直存在的，因此無(wú)論耳機(jī)置于顱骨什么位置，雙耳都參與了反應(yīng)。為了準(zhǔn)確判斷聽力類型，骨導(dǎo)測(cè)試結(jié)果極其重要，因此在骨導(dǎo)測(cè)聽時(shí)，必須進(jìn)行掩蔽。

關(guān)于骨導(dǎo)掩蔽聲的強(qiáng)度及掩蔽方法,Hood平臺(tái)法深受臨床聽力學(xué)工作者推崇,階梯法也被廣泛的應(yīng)用。Fernandes KC等人的試驗(yàn)表明[2],用階梯法和平臺(tái)法進(jìn)行掩蔽,檢查結(jié)果相同,兩者均為骨導(dǎo)聽閾測(cè)定的有效掩蔽方法,并且兩種方法最終有效掩蔽級(jí)無(wú)顯著性差異。一般而言,階梯法耗時(shí)較短,患者更易于配合，但掩蔽噪聲遞增的步距大，當(dāng)最小掩蔽級(jí)與最大掩蔽級(jí)較接近時(shí)，如果加在非測(cè)試耳的掩蔽噪聲太大，最終它傳到并掩蔽測(cè)試耳，很可能初始掩蔽級(jí)的噪聲就超過(guò)了最大掩蔽級(jí)，噪聲將掩蓋測(cè)試信號(hào)，容易造成過(guò)度掩蔽,獲得錯(cuò)誤的測(cè)試結(jié)果，此時(shí)應(yīng)使用平臺(tái)法才能獲得更正確的結(jié)果[3，4]。平臺(tái)法與階梯法兩者各有優(yōu)劣,在臨床工作中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行取舍,靈活應(yīng)用。

另外在實(shí)際工作中,若雙側(cè)傳導(dǎo)性聾氣導(dǎo)聽閾差，骨導(dǎo)聽閾在正常范圍，氣導(dǎo)聽閾大于耳間衰減，那么初始掩蔽會(huì)很大，容易產(chǎn)生交叉聽覺和過(guò)度掩蔽，所以雙側(cè)氣、骨導(dǎo)都是無(wú)法掩蔽，這種情況被稱為“掩蔽難題”。解決掩蔽難題的方法是使用插入式耳機(jī),它是一種置于外耳道的耳機(jī)，其耳間衰減值明顯大于壓耳式耳機(jī)。該耳機(jī)通過(guò)增大耳間衰減而減少掩蔽過(guò)度的可能，還可以減少低頻的堵耳效應(yīng)，增加耳機(jī)的適應(yīng)性，從而達(dá)到較好的掩蔽效果。因此在面臨掩蔽難題而又必須使用掩蔽的情況下,使用插入式耳機(jī)進(jìn)行掩蔽測(cè)試是一種最有效的方法[5]。

所以，聽力檢測(cè)人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)，熟練掌握純音聽閾測(cè)定的方法，并結(jié)合聲導(dǎo)抗測(cè)試等其他檢查，才能保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床診斷提供依據(jù)，減少誤診誤治的發(fā)生。

[1] Hood J. The principles and practices of bone-conduction audiometry. Laryngoscope, 1960,70:1211-8.

[2] Fernandes KC, Russo IC. Clinical masking: applicability of plateau and optimized methods in hearing thresholds testing.Pro Fono,2009,21(4):333-8.

[3] Turner R. Masking redux I: an optimized method. Journal American Academy of Audiology, 2004,15:17-28.

[4] Turner R. Masking redux II: a recommended masking protocol. Journal American Academy of Audiology, 2004,15:29-46.

[5] Tadashi Uchiyama, Sayaka Kanazawa, Ikuyo Ishizaka,et al.Use of insert earphone with an open ear tip and reference level in the bone conduction noise method as a test of bone conduction threshold.Audiology Japan, 2012,55: 223-229.

Analysisofthepuretoneaudiometryinprimaryhospital

CHENQiu-jian,CHENling,QIUZe-heng.

DepartmentofOtorhinopharyngology,SunYatSenmemorialhospital,InstituteofHearingandSpeed-LanguageScienceSunYat-senUniversityGuangzhou510120,China

ObjectiveTo analyse the accuracy of pure tone audiometry in primary hospital.MethodsReview the pure tone audiometry of the patients from primary hospital,retested pure tone audiometry,otology examination and tympanometry.Results18 ears had wrong pure tone audiometry tests,conductive deafness had lower accuracy,inappropriate masking had lower accuracy.ConclusionThere was an error of the pure tone audiometry in primary hospital,testing personnel needs training of masking.

Pure tone audiometry;Masking

510120 廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻喉科/中山大學(xué)聽力與言語(yǔ)研究所