楊保民

附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)與開放手術(shù)治療胸腰椎骨折之療效比較

楊保民

目的對附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)與開放手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效加以比較分析。方法以2008年1月至2011年12月收治的49例胸腰椎骨折患者為樣本，行附加傷椎固定的三椎體六釘固定，其中21例采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)(為“微創(chuàng)組”)，28例采用開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)(為“開放組”)，比較分析兩組患者圍手術(shù)期的相關(guān)指標、后凸畸形矯正、術(shù)后神經(jīng)功能及腰背痛改善等狀況。結(jié)果兩組患者在手術(shù)時長、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度，以及術(shù)后引流量、住院時長、術(shù)后傷口VAS評分等方面，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后的比較，發(fā)現(xiàn)在Cobb’S角、矢狀位指數(shù)、傷椎后凸角、傷椎椎體前緣高度等方面，P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者組間術(shù)后比較，發(fā)現(xiàn)在Cobb’S角、矢狀位指數(shù)、傷椎后凸角等方面，P>0.05為差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在傷椎前緣高度方面，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論在嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥的條件下，對附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)手術(shù)，更加安全簡單、創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后住院時間短、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少，傷椎畸形矯正和內(nèi)固定效果與開放手術(shù)相當。

經(jīng)傷椎固定;椎弓根螺釘;胸腰椎骨折;療效比較

行后路跨傷椎經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，是治療胸腰椎骨折患者常用的固定方法，但容易產(chǎn)生術(shù)后椎弓根螺釘松動、斷裂，術(shù)后矯正度丟失等并發(fā)癥[1]。目前，附加傷椎內(nèi)固定的六釘固定技術(shù)開始運用于臨床實踐，取得了較為理想的效果。在此基礎(chǔ)上，對附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)與開放手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效加以比較分析。

1 資料與方法

1.1樣本資料 以2008年1月至2011年12月收治的49例胸腰椎骨折患者為樣本，行附加傷椎固定的三椎體六釘固定，其中21例采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)(為“微創(chuàng)組”)，包括男15例，女6例，年齡26～55歲，平均年齡40.5歲?；颊咦允軅潦中g(shù)時間2～16 d，平均7.8 d；L112例，L25例，T124例。按脊柱骨折AO分型，A1型7例，A2型5例，A3型8例，B2型1例。術(shù)前ASIA功能評級結(jié)果為D級7例，E級14例。單純經(jīng)皮Sextant系統(tǒng)下經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定19例，附加Quandrant下腰椎管減壓、椎間植骨融合經(jīng)皮Sextant系統(tǒng)下內(nèi)固定2例；28例采用開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)(為“開放組”)，包括男24例，女4例，年齡28～59歲，平均年齡43.2歲?；颊咦允軅潦中g(shù)時間3～18 d，平均8.5 d；L17例，L212例，L31例，T128例。按脊柱骨折AO分型，A1型13例，A2型11例，A3型3例，B2型1例。術(shù)前ASIA功能評級結(jié)果為C級1例，D級16例，E級11例。單純切開復(fù)位、附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定23例，同時行椎管減壓、椎間及橫突間植骨融合附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定2例。兩組各項指標比較，在P>0.05的范圍內(nèi)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)時，均采用全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.1微創(chuàng)組手術(shù) 微創(chuàng)組在正位X線透視下，用克氏針標記擬置釘椎弓根中心點的體表投影，沿標記長行6個長1.5 cm縱行切口，電凝止血。采用脊柱PAID穿刺針確定皮膚進針點。在正位X線透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿入至橫突與小關(guān)節(jié)突的交點位置，PAID穿刺針尖位于左側(cè)腰椎弓根外緣10點處，右側(cè)椎弓根外緣2點處，在側(cè)位X線透視下確定、調(diào)整進針方向和角度。輕擊PAID穿刺針穿入椎弓根之后，取出針內(nèi)芯，置入導(dǎo)效，并取出針管。先以3級軟組織擴張器擴開通道后，移除前2級，保留第3級作為攻效過程中的保護套，經(jīng)導(dǎo)效插入攻效，對椎弓根進行攻效后，移除攻效及擴張器。將螺釘安于螺釘延長桿遠端，通過導(dǎo)效和透視引導(dǎo)下旋入椎弓根，取出導(dǎo)效。以同樣方法安裝同側(cè)第2、3枚螺釘，使之能自由移動并處于相同高度。旋轉(zhuǎn)螺釘延長桿，并安裝置棒器，在側(cè)位X線透視引導(dǎo)下，旋轉(zhuǎn)置棒器，使棒尖穿過皮下筋膜和肌肉，至螺釘釘槽，旋轉(zhuǎn)置棒器依次穿過螺釘釘尾，經(jīng)前后位、斜位、側(cè)位X線透視，證實置入位置無誤后，折斷鎖緊螺母，取出置棒器和螺釘延長桿，間斷縫合筋膜和皮膚。

1.2.2開放組手術(shù) 開放組以傷椎為中心，后正中長約12 cm手術(shù)切口。顯露傷椎及其上下各1椎體，透視確定傷椎及椎弓根螺釘準確置入位置，置入單向椎弓根螺釘。在傷椎及相鄰椎均置入椎弓根螺釘，先置入正常椎的椎弓根螺釘，試放連接棒后，置入傷椎的椎弓根螺釘，再置入預(yù)彎的連接棒，將傷椎的椎弓根螺釘鎖固在連接棒上，然后分別鎖固上端、下端的椎弓根螺釘，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理 患者術(shù)后平臥或側(cè)臥，常規(guī)靜脈使用抗生素3～5 d后，口服抗生素1周；術(shù)后24～48 h拔除傷口引流管。囑患者術(shù)后臥床休息4～6周后，在支具保護下謹慎下床活動，并于術(shù)后9～18個月行內(nèi)固定取出術(shù)。

1.4指標觀測與統(tǒng)計分析 臨床記錄切口長度、手術(shù)時長、術(shù)中出血量；術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后傷口疼痛VAS評分等；以及手術(shù)前后(術(shù)后1周)X線檢查結(jié)果比對。分別測量矢狀位后凸Cobb角、矢狀面指數(shù)、傷椎自身成角、傷椎椎體前緣高度等指標。運用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，對所得數(shù)據(jù)進行卡方檢驗和差異顯著性分析。

2 研究結(jié)果

記錄兩組患者在臨床及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)，對所收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，得出兩組患者在手術(shù)時長、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度，以及術(shù)后引流量、住院時長、術(shù)后傷口VAS評分等方面，在P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義(具體數(shù)據(jù)見表1)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較

兩組患者組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后的比較，發(fā)現(xiàn)在Cobb’S角、矢狀位指數(shù)、傷椎后凸角、傷椎椎體前緣高度等方面，P<0.01為差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者組間術(shù)后比較，發(fā)現(xiàn)在Cobb’S角、矢狀位指數(shù)、傷椎后凸角等方面，P>0.05為差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在傷椎前緣高度方面，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義(具體數(shù)據(jù)見表2)。

表2 兩組患者影像學(xué)參數(shù)比較

3 研究結(jié)論

近年來，附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的3椎體6釘內(nèi)固定術(shù)被廣泛運用于臨床。這種手術(shù)方法，與傳統(tǒng)的4釘內(nèi)固定法相比，對治療脊柱骨折來說，具有更理想的生物力學(xué)穩(wěn)定性和臨床效果：首先，3椎體6釘內(nèi)固定術(shù)將傷椎與上下椎體相連，避免了傳統(tǒng)4釘內(nèi)固定術(shù)的“懸掛效應(yīng)”和“平行四邊形效應(yīng)”，增加了穩(wěn)定性[2，3]；其次，3椎體6釘內(nèi)固定術(shù)避免了內(nèi)固定器的應(yīng)力集中，降低了內(nèi)固定折損率，減少了術(shù)后畸形矯正的損失；再次，3椎體6釘內(nèi)固定術(shù)避免了傳統(tǒng)4釘內(nèi)固定時對正常椎間盤的牽張，有利于骨折椎體形態(tài)的恢復(fù)；最后，3椎體6釘內(nèi)固定術(shù)細化了生物力學(xué)的穩(wěn)定性，且能有效防止椎間隙塌陷[4]。但是，開放附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、恢復(fù)較慢等缺陷，而在開放手術(shù)基礎(chǔ)上，開展附加傷椎內(nèi)固定的微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，能有效規(guī)避這些缺陷。

研究結(jié)果表明，與開放組相比，微創(chuàng)組手術(shù)切口和出血量更少、手術(shù)時間更短，術(shù)后引量量更少，患者止痛藥使用量、傷口疼痛VAS評分明顯降低，并發(fā)癥也明顯減少。同時，影響學(xué)檢查結(jié)果表明，微創(chuàng)組和開放組患者術(shù)后Cobb’s角、傷椎自身成角、矢狀而指數(shù)等均有明顯改善，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。盡管兩組患者術(shù)后傷椎椎體前緣高度都有明顯改善，但微創(chuàng)組對傷椎前緣高度的即刻矯正效果尚不及開放組。我們認為，從整體來看，與開放組相比，微創(chuàng)組手術(shù)對肌肉損傷較小，患者術(shù)后能盡早進行鍛煉，肌肉功能恢復(fù)較快，更有利于維持脊柱的穩(wěn)定性。此外，在微創(chuàng)經(jīng)皮附加傷椎內(nèi)固定手術(shù)前，需要進行常規(guī)MRI檢查，了解韌帶損傷情況，如果前縱韌帶在傷椎及上位椎體間斷裂，可以先行固定傷椎及下位椎體，手術(shù)效果更佳。手術(shù)過程中，兩側(cè)椎弓根螺釘位置應(yīng)該對稱，預(yù)彎縱向連接棒，使其與脊柱生理彎曲保持平行，避免置入物受力不均造成斷裂[5]。此外，為避免長椎弓根螺釘影響爆裂性骨折的骨折塊復(fù)位，以及可能穿透椎體前壁、損傷血管的情況，在固定此類患者時，應(yīng)盡量選擇較短的椎弓根螺釘。

總之，在嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥的條件下，對附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)手術(shù)，更加安全簡單、創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后住院時間短、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少，傷椎畸形矯正和內(nèi)固定效果與開放手術(shù)相當。然而，由于筆者所采用的樣本患者例數(shù)據(jù)較少，隨訪時間較短，為更好地觀察微創(chuàng)經(jīng)皮附加傷椎內(nèi)固定的臨床效果，還需觀察更多病例，延長隨訪時間。

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[2] 袁強，田偉，張貴林，等. 骨折椎垂直應(yīng)力螺釘在胸腰椎骨折中的應(yīng)用. 中華骨科雜志，2006，26(4)：217-222.

[3] 林勇彬，郭躍躍，徐耿填. 應(yīng)用傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折35例體會. 廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(10)：1323-1325.

[4] 孫建峰，唐子華. 胸腰椎骨折經(jīng)椎弓根內(nèi)固定失誤及其預(yù)防. 中華矯形外科雜志，2009，17(14)：1045-1047.

[5] 胡海剛，譚倫，林旭，等. 經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折. 中華脊柱脊髓雜志，2011，21(8)：663-668.

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