袁曉筠 羅劍斌 傅立中 劉建 黃翠林 朱正斌

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，人口平均壽命逐年提高，老年男性前列腺增生發(fā)病率也逐年提高，大約有10%的前列腺增生患者伴發(fā)有膀胱結(jié)石［1］。傳統(tǒng)治療方法主要采取前列腺切除加膀胱切開取石術(shù)，患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。我院從2008年10月至2012年9月采用微創(chuàng)方法，同期行經(jīng)尿道電切鏡下鈥激光碎石術(shù)及前列腺電切術(shù)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者55例，取得滿意效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組55例，年齡58～80歲，平均67.5歲，所有患者均伴膀胱結(jié)石，結(jié)石1～4顆，直徑1.0～4 cm。術(shù)前最大尿流率(Qmax)(7.5±1.3)ml，國(guó)際前列腺癥狀(IPSS)評(píng)分為(21.8±4.7)分，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)(4.8±0.6)分。經(jīng)直腸彩超檢查測(cè)定前列腺體積30～109 ml，平均58 ml;剩余尿(PVR)為(98.9±30.1)ml。合并高血壓12例，2型糖尿病7例，慢性支氣管炎、肺氣腫5例。術(shù)后3個(gè)月重新行 Qmax、IPSS、QOL、PVR 測(cè)定。

1.2 治療方法 完善術(shù)前檢查，確診為前列腺增生并膀胱結(jié)石。硬膜外麻醉成功后，取截石位。經(jīng)尿道置入電切鏡觀察，不安裝電切環(huán)。鏡下觀察結(jié)石大小、形狀及數(shù)目。剪取5F輸尿管導(dǎo)管，約電切環(huán)長(zhǎng)度，從后向前插入安裝電切環(huán)通道，由輸尿管導(dǎo)管內(nèi)置入鈥激光光纖，鏡下找到結(jié)石后貼近結(jié)石，利用美國(guó)科醫(yī)人大功率鈥激光進(jìn)行碎石，碎石功率為40～60W，將結(jié)石擊碎至＜0.5 cm。將膀胱結(jié)石擊碎完畢后，Ellik沖洗出膀胱內(nèi)碎石塊。觀察前列腺增生情況，確定雙側(cè)輸尿管口及精阜位置。然后電切前列腺，邊切邊電凝止血。手術(shù)完畢后，Ellik沖洗出膀胱內(nèi)組織碎塊，術(shù)畢予三腔氣囊導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

55例患者手術(shù)均獲得成功，無(wú)輸血及膀胱穿孔者。手術(shù)時(shí)間65～130 min，平均78 min，術(shù)后拔導(dǎo)尿管平均4.7(3～7 d)，術(shù)后平均住院日為5.2 d(3～8 d)。術(shù)后膀胱結(jié)石均完全清除。1例患者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后不能排尿，予重新留置導(dǎo)尿管1周后拔除尿管，排尿恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪3～32個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月Qmax、IPSS、QOL和PVR較術(shù)前均有顯著改善(見表1)，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

表1 55例前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s)

表1 55例前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s)

IPSS(分) QOL(分) Qmax(ml/s) RUV(ml)術(shù)前＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.001 21.8±4.7 4.8±0.6 7.5±1.3 98.9±30.1術(shù)后 8.5±2.1 1.5±0.9 16.3±2.7 29.8±9.1 P值

3 討論

前列腺增生常合并膀胱結(jié)石，合并感染者多為陽(yáng)性結(jié)石。國(guó)外有研究報(bào)道，約3%的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者合并膀胱結(jié)石［2］。既往采用開放手術(shù)治療前列腺增生及膀胱結(jié)石，存在創(chuàng)傷大，患者較痛苦、住院時(shí)間長(zhǎng)等不足。隨著內(nèi)腔鏡技術(shù)的發(fā)展和新的碎石技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，一期腔內(nèi)治療逐漸成為前列腺增生并膀胱結(jié)石治療的首選方法。

有多種方法治療前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石，目前最常應(yīng)用的方法是經(jīng)尿道碎石，包括膀胱鏡下大力鉗碎石取石［3］、經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)［4］、電切鏡夾石術(shù)［5］，但各種手術(shù)方式均有不足之處。膀胱鏡下大力鉗碎石取石術(shù)對(duì)結(jié)石較大、質(zhì)地較硬的結(jié)石夾碎及取出均較困難。電切鏡下夾石，由于膀胱結(jié)石伴有前列腺增生，膀胱頸抬高，夾出結(jié)石比較困難。采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)取石，由于膀胱腔較大，結(jié)石無(wú)法固定，氣壓彈道碎石困難，同時(shí)彈道碎石時(shí)碎石能量可直接作用于膀胱壁，增加了膀胱黏膜損傷及膀胱穿孔的發(fā)生率。另外輸尿管鏡鏡體較長(zhǎng)，操作不便，術(shù)者容易疲勞。

鈥激光目前廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)，為脈沖式激光器，它是通過(guò)含在釔鋁石榴石晶體中的鈥而工作的。結(jié)石中的水和結(jié)石表面的水吸收鈥激光的能量而產(chǎn)生氣化、膨脹，從而產(chǎn)生二次壓力，使結(jié)石粉碎［6］。鈥激光可以消融結(jié)石，縮短手術(shù)時(shí)間，碎石時(shí)無(wú)能量傳遞作用，減少了對(duì)膀胱黏膜的損傷，碎石時(shí)結(jié)石不易游走。因而應(yīng)用鈥激光碎石具有損傷小、不出血、視野清晰、碎石速度快等優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于大的或硬度較大的結(jié)石，應(yīng)用鈥激光比應(yīng)用其他方法碎石更方便快捷。

為使鈥激光碎石術(shù)與前列腺電切手術(shù)順利進(jìn)行，我們的經(jīng)驗(yàn)是先行電切鏡下鈥激光碎石術(shù)，再行前列腺電切術(shù)。如果先行前列腺電切術(shù)，碎石術(shù)野可能因手術(shù)創(chuàng)面滲血模糊而不能順利完成手術(shù)。其次在鈥激光碎石時(shí)，光導(dǎo)纖維不可直接接觸膀胱黏膜，這樣容易導(dǎo)致膀胱黏膜損傷甚至膀胱穿孔，被迫改為開放手術(shù)。因此手術(shù)時(shí)光導(dǎo)纖維只需輕輕抵住結(jié)石進(jìn)行碎石即可，可防止光導(dǎo)纖維滑脫損傷膀胱壁。另外碎石時(shí)最好沿結(jié)石表面將結(jié)石碎成粉末或小碎塊，減少大石塊的形成，避免因多次碎大石塊時(shí)損傷膀胱。

膀胱鏡或輸尿管鏡下碎石后需再更換電切鏡取石及行前列腺電切術(shù)，操作繁瑣，碎石和取石效果差，并且容易出現(xiàn)膀胱黏膜損傷、尿道損傷、膀胱穿孔及手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等并發(fā)癥。為避免上述并發(fā)癥，我們選擇電切鏡下鈥激光碎石同時(shí)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，在不更換手術(shù)器械的情況下將電切技術(shù)與鈥激光碎石手術(shù)相結(jié)合，與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較更具優(yōu)越性:①不需頻繁更換經(jīng)尿道操作器械，減少了尿道損傷、尿道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。②電切鏡下鈥激光碎石，手術(shù)視野大，電切鏡鞘進(jìn)出沖洗液通暢，手術(shù)視野清晰，同時(shí)可避免膀胱壓力過(guò)高帶來(lái)的并發(fā)癥。③鈥激光碎石效率高，可以將結(jié)石碎成粉末狀或小碎塊，使結(jié)石易用Ellick吸出;即使結(jié)石碎塊較大，也可以用電切環(huán)鉤出，加快了取石速度。④使用5F輸尿管導(dǎo)管內(nèi)插入鈥激光光纖，可有效保護(hù)光纖的損害。⑤碎石術(shù)中沖洗液為等滲氯化鈉溶液，因而不會(huì)產(chǎn)生水吸收并發(fā)癥，不會(huì)因碎石時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而影響前列腺電切手術(shù)。⑥本手術(shù)術(shù)后護(hù)理及恢復(fù)過(guò)程與常規(guī)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)相同，不會(huì)增加恢復(fù)過(guò)程及住院時(shí)間。我們的研究發(fā)現(xiàn)，電切鏡下同時(shí)行鈥激光碎石及前列腺電切術(shù)，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重繼發(fā)出血及膀胱黏膜嚴(yán)重?fù)p傷等并發(fā)癥，術(shù)后并未延長(zhǎng)住院時(shí)間。

通過(guò)對(duì)55例前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者同期電切鏡下手術(shù)治療，我們認(rèn)為本手術(shù)具有對(duì)患者的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，與單純經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的術(shù)后住院時(shí)間相仿，是治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石的一種理想方法。

［1］ 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:1144.

［2］ Shah HN，Hegde SS，Shah JN，et al.Simultaneous transurethral cystolithotripsy with holmium laser enucleation of the prostate:a prospective feasibility study and review of literature.BJU Int，2007，99:595-600.

［3］ 徐興澤，李立宇，王周清，等.氣壓彈道碎石和等離子電切治療前列腺增生并膀胱結(jié)石.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12(9):966-967，971.

［4］ 程德志，郭文邦.前列腺增生并膀胱結(jié)石的微創(chuàng)處理.中國(guó)內(nèi)鏡雜，2009，15(6):655-656.

［5］ 范民，肖傳國(guó)，曾甫清，等.BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的電切鏡處理.臨床泌尿外科，2006，21(9):682，685.

［6］ 韓見知，莊乾元.實(shí)用腔內(nèi)泌尿外科學(xué).廣州:廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:370-377.