易雪梅，丁楊峰，于寧，馬駿，蘇麗娜

（上海市皮膚病醫(yī)院，上海200435）

銀屑病是一種多基因遺傳背景下，由T細(xì)胞介導(dǎo)引起并維持的自身免疫性疾病。我科自2011年1月—2011年7月采用隨機(jī)、開放、平行、自身對照試驗，觀察了308準(zhǔn)分子激光聯(lián)合卡泊三醇軟膏外用治療銀屑病的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選30例符合尋常性銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用銀屑病皮損面積和嚴(yán)重指數(shù)（PASI）評分，總評分PASI≤10的輕、中度的銀屑病患者。均為2011年1月—2011年7月在我院就診的門診及住院患者。所有患者自愿簽署知情同意書。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡在18～65歲，診斷明確病情穩(wěn)定的尋常性銀屑??；無紫外線過敏史及光敏性疾病；近2周內(nèi)未外用維甲酸制劑、皮質(zhì)類固醇激素及免疫抑制劑，4周內(nèi)未系統(tǒng)應(yīng)用銀屑病藥物，無其他系統(tǒng)性疾病或皮膚疾病，女性患者就診時排除妊娠期和哺乳期。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡<18歲、>65歲；患有光敏性疾??；妊娠期、哺乳期婦女；患有高血壓、急慢性心功能不全、神經(jīng)精神障礙者；最近4周內(nèi)服用免疫抑制劑、光敏性藥物及接受過光療者。

1.2 治療方法

1.2.1 采用隨機(jī)、開放、平行自身對照試驗 將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者體表皮膚沿軀干中線分開，采用隨機(jī)數(shù)字法選擇一側(cè)皮損為治療組，給予308 nm準(zhǔn)分子激光（重慶德馬光電技術(shù)有限公司，型號：XECL-308，波長308 nm）照射。照射前測定最小紅斑量（minimal erythema dose，MED），平均初始量為150 mJ/cm2，后續(xù)劑量視前次照射后出現(xiàn)紅斑反應(yīng)情況而定。紅斑持續(xù)時間小于24 h，治療劑量提高50～100 mJ/cm2，紅斑持續(xù)時間24～48 h，治療劑量保持與上次一致，紅斑持續(xù)時間48～60 h，治療劑量降低50～100 mJ/cm2，紅斑持續(xù)時間60～72 h或出現(xiàn)水皰、灼痛等癥狀，則停止治療，于上述癥狀基本消退后再行治療，下次治療較原劑量降低100 mJ/cm2，治療2次/周，療程8周。治療組同時給予卡泊三醇軟膏（愛爾蘭勵奧制藥有限公司，15 g/支，醫(yī)藥產(chǎn)品注冊號H20100803）外用，2次/d。對照組單純應(yīng)用308 nm準(zhǔn)分子激光照射治療，2次/周，療程8周。療程結(jié)束后臨床痊愈的患者外用20%尿素霜以起到潤膚、預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，無效患者改用其他療法。

1.3 療效判定 采用PASI評分及308 nm準(zhǔn)分子激光累積劑量對患者進(jìn)行治療前后評估，PASI評分根據(jù)紅斑、浸潤、鱗屑程度計0～4分，皮損面積計0～6 分，PASI總分值：0.1×頭皮面積分×頭皮嚴(yán)重分+0.2×上肢面積分×上肢嚴(yán)重分+0.3×軀干面積分×軀干嚴(yán)重分+0.4×下肢面積分×下肢嚴(yán)重分。治愈：PASI評分下降≥90%，顯效：PASI評分下降60%～90%，好轉(zhuǎn)：PASI評分下降20%～60%，無效：PASI評分下降<20%。有效率：治愈數(shù)+顯效數(shù)/患者總例數(shù)×100%。治療結(jié)束后隨訪6個月記錄PASI得分。

1.4 安全性評價 入選的所有病例進(jìn)行安全性分析。用藥后每次就診時詳細(xì)詢問、記錄患者用藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，若發(fā)生則記錄其發(fā)生時間、表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸。發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)退出觀察者視為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 實驗數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后數(shù)據(jù)配對資料采用方差分析，2組治愈率、總有效率之間比較用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

入選的30例患者均完成治療，其中男17例，女13例，平均年齡（42.35±5.56）歲，平均病程（12.25±4.78）年。MED：0.10：n＝5，0.15：n＝7，0.20：n＝8，0.25，n=6，0.30：n＝4。

2.1 臨床療效比較 治療4周和8周時2組PASI積分均明顯降低（P<0.05），而2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。療程結(jié)束時治療組和對照組有效率分別為 86.67%和 83.33%（P＞0.05），見表2。

療程結(jié)束時治療組308 nm準(zhǔn)分子激光平均累積量為（5.47±2.06）J/cm2，明顯低于對照組（7.25±2.23）J/cm2（P<0.05）。隨訪期間有6例患者脫落，其中2例復(fù)發(fā)，再次治療，1例退出，3例失訪，其余患者持續(xù)隨訪到半年。隨訪半年治療組PASI積分（3.28±0.62），明顯低于對照組（5.02±1.05）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，n=24）。

2.2 不良反應(yīng) 療程結(jié)束時幾乎所有患者出現(xiàn)不同程度的色素沉著。治療過程中治療組和對照組各有5例患者發(fā)生相同的不良反應(yīng)，其中3例照射區(qū)域出現(xiàn)紅斑灼熱伴瘙癢，2例出現(xiàn)水皰。其發(fā)生紅斑灼熱不良反應(yīng)的患者癥狀較輕微，經(jīng)過局部冷敷處理，未影響治療；發(fā)生水皰的患者停用2次照射治療并給予抽皰濕敷處理后逐漸緩解，未影響療效觀察。隨訪半年時大部分患者色素沉著變淡，部分消退。

表1 2組治療前后PASI積分比較 （±s）

表1 2組治療前后PASI積分比較 （±s）

注：▲與治療前比較，P<0.05，* 與對照組比較，P<0.05。

組別 治療前 4周 8周 半年治療組 9.58±1.23 2.13±0.49▲ 0.76±0.29▲ 3.28±0.62*▲對照組 9.81±1.02 2.58±0.32▲ 0.83±0.21▲ 5.02±1.05▲

表2 2組銀屑病患者療效比較 例

3 討論

銀屑病的主要病理變化為表皮角化過度、角化不全、真皮淺層血管擴(kuò)張及炎癥細(xì)胞浸潤?？ú慈紴榫S生素D3類似物，可抑制角質(zhì)形成細(xì)胞過度增生并誘導(dǎo)其正常分化對抗銀屑病的病理變化[1-2]，從而成為目前銀屑病治療的常用藥。近年有報道單獨應(yīng)用308 nm準(zhǔn)分子激光對斑塊型銀屑病有效[3-4]。

本研究采用自身對照方法旨在消除比較對象之間不平行的問題，使得對象相對一致，結(jié)果更可靠，但對患者依從性要求很高，本研究入組的所有患者均自愿簽署知情同意書，依從性較好。本研究顯示觀察8周時，308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合卡泊三醇軟膏組和單獨應(yīng)用308 nm準(zhǔn)分子激光組的PASI評分組內(nèi)比較均明顯下降（P<0.05），有效率分別為86.67和83.33%。表明308 nm準(zhǔn)分子激光治療尋常性銀屑病起效快、療程短、效果顯著。治療4周和8周時2組間PASI積分下降和療效比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與卡泊三醇起效比較慢有關(guān)；但隨訪半年時顯示治療組的PASI積分為3.28±0.62，明顯低于對照組的 5.02±1.05，P<0.05，提示可能308 nm準(zhǔn)分子激光與卡泊三醇聯(lián)合應(yīng)用可較長時間抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的炎癥反應(yīng)而維持較長時間的穩(wěn)定期。而且療程結(jié)束時治療組激光平均累積量為（5.47±2.06）J/cm2，明顯少于對照組的（7.25±2.23）J/cm2（P<0.05），從而可以相應(yīng)減少激光的不良反應(yīng)。因此，建議臨床應(yīng)用兩者聯(lián)合治療，能減少激光累積量，延長緩解期，降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥，避免病情加重和轉(zhuǎn)型，可提高患者生活質(zhì)量。

本研究顯示308 nm準(zhǔn)分子激光的近期不良反應(yīng)主要是紅斑、瘙癢和水皰，但治療前進(jìn)行MED測定，并認(rèn)真觀察記錄可盡量減少該類不良反應(yīng)出現(xiàn)，出現(xiàn)后及時處理，亦不影響療效。遠(yuǎn)期不良反應(yīng)主要是色素沉著，隨訪半年后基本能恢復(fù)。

本研究顯示尋常性銀屑病采用308 nm準(zhǔn)分子激光治療安全有效，聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療遠(yuǎn)期療效更佳。但長期療效與不良反應(yīng)還有待進(jìn)一步臨床觀察。

[1] Kragballe K.Calcipotriol:A new drug for topical psoriasis treatment[J].Pharmacol Toxicol,1995,77:241-246.

[2] Schmitt J,Meurer M.Combined topical therapy of psoriasis:Position of calcitriol and vitamin D analogs[J].Hautarzt,2006,57:679-684.

[3] Gattu S,Rashid RM,Wu JJ.308-nm excimer laser in psoriasis vulgaris,scalp psoriasis,and palmoplantar psoriasis[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2009,23:36-41.

[4] Han L,Somani AK,Huang Q,et al.Evaluation of 308-nm monochromatic excimer light in thetreatment of psoriasis vulgaris andpalmoplantarpsoriasis[J].PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed,2008,24:231-236.