韓瑞，黃璐，夏黎明，孫子燕，張蔚，張東友

隨著MRI診斷技術(shù)水平的發(fā)展，擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于成人顱腦疾病的診斷與鑒別診斷。然而到目前為止，有關(guān)胎兒顱腦DWI的報(bào)道較少，國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道，國(guó)外有使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)胎兒顱腦進(jìn)行DWI檢查，但是無疑使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)胎兒發(fā)育是有一定的損害的。筆者通過改變常規(guī)DWI的某些參數(shù)，結(jié)合孕婦屏氣，對(duì)胎兒DWI成像技術(shù)進(jìn)行初步探討。

材料與方法

1.臨床資料

對(duì)2011年5月-2012年10月的60例孕婦進(jìn)行產(chǎn)前胎兒顱腦DWI掃描，檢查前與孕婦及家人進(jìn)行溝通，所有病例均獲得患者的知情與同意，并簽署知情同意書。孕婦平均年齡（27.88±5.01）歲，孕周24～41周，平均（31.35±3.86）周。60例胎兒經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)顱腦異常，41例有除顱腦以外的其他疾病。

2.檢查設(shè)備及方法

采用GE Healthcare HD 1.5T 超導(dǎo)型MR 儀。所有孕婦掃描前訓(xùn)練呼吸，無需鎮(zhèn)靜處理，檢查時(shí)仰臥位。采用八通道相控陣體部線圈（Torso線圈）放于孕婦下腹部至盆腔，呼吸門控放置于孕婦胸部。掃描方法：在胎兒顱腦三平面定位的基礎(chǔ)上行常規(guī)胎兒顱腦橫軸面T2WI成像（圖1a），采用單次激發(fā)快速自旋回波 序 列（SSFSE），TR 2000 ms，TE 87 ms，視 野42cm×42cm，矩陣288×256，激勵(lì)次數(shù)0.53，層厚為5mm，間隔為1mm。DWI的圖像獲取：定位方法與橫軸面T2WI相同，層厚為5mm，間隔為1mm，在掃描的開始前進(jìn)行預(yù)掃描，然后呼氣末屏氣掃描獲取胎兒顱腦DWI，DWI所使用的脈沖序列為自旋回波的平面回波序列（EPI），TR 2000ms，TE 90ms，視野42cm×42cm，矩陣128×128，激勵(lì)次數(shù)1.5，頻率方向?yàn)镾／I，擴(kuò)散方向?yàn)锳LL，b值為0和600s／mm2，掃描時(shí)間為10s。

3.圖像質(zhì)量評(píng)估

采用改良的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，由兩名放射科醫(yī)師獨(dú)立對(duì)每個(gè)胎兒顱腦DWI圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分?？偡譃?分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：雙側(cè)側(cè)腦室顯示清晰，1分；腦實(shí)質(zhì)顯示清楚，1分；顱腦邊緣與周圍顯示清楚，1分；無運(yùn)動(dòng)偽影，1分；以＞3分為圖像質(zhì)量良好（圖1b）。兩名放射科醫(yī)生評(píng)分的一致性的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

60例胎兒顱腦DWI均采集成功，其中5 例由于胎動(dòng)較平凡，經(jīng)過讓孕婦休息后第二次掃描獲得成功，6例由于孕婦屏氣配合較差一次采集未獲得成功，經(jīng)過再次訓(xùn)練孕婦呼吸后，第二次采集獲得成功。每個(gè)胎腦DWI圖像評(píng)分均＞3分，圖像質(zhì)量良好。兩名放射科醫(yī)生圖像評(píng)分具有較好的一致性，ICC＝0.998（P＜0.001）。

圖1 28歲，孕婦，孕32周。a）胎兒顱腦T2WI圖像；b）胎兒顱腦DWI圖像，b＝600s／mm2。

討 論

近年來隨著磁共振硬件及軟件的發(fā)展，MRI已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胎兒產(chǎn)前診斷［2-4］，常規(guī)磁共振成像在胎兒顱腦疾病的檢查中應(yīng)用日益增多［5-8］，但是由于未成熟的胎兒顱腦水分含量較多，加上腦白質(zhì)很大程度上未髓鞘化，這就造成了胎兒腦實(shí)質(zhì)的組織對(duì)比度較低，無論是超聲還是常規(guī)MRI都無法對(duì)胎兒顱腦早期病變進(jìn)行診斷。使用DWI對(duì)胎兒顱腦疾病進(jìn)行診斷以及定量評(píng)價(jià)胎兒顱腦發(fā)育［9-10］是極具前景的一項(xiàng)新課題。目前應(yīng)用于成人DWI圖像的獲取所使用的SEEPI序列，此序列較易受到運(yùn)動(dòng)的影響，胎兒在母體中是運(yùn)動(dòng)的，加上母體腹部的運(yùn)動(dòng)，極易產(chǎn)生較重的運(yùn)動(dòng)偽影，圖像質(zhì)量無法達(dá)到診斷的要求，而且胎兒顱腦較小，沒有較為配套的專門線圈，臨床上一般使用腹部線圈，由于其空間較大，使得胎兒顱腦離線圈較遠(yuǎn)，信噪比較差，使得獲得良好的胎兒顱腦DWI圖像較為困難。

要獲得能夠滿足診斷需求的胎兒顱腦DWI圖像，必須克服以下幾個(gè)關(guān)鍵問題：①掃描時(shí)間盡可能短。應(yīng)用于成人的DWI掃描時(shí)間大約需要32s左右，顯然這個(gè)時(shí)間過長(zhǎng)，時(shí)間越長(zhǎng)胎動(dòng)及孕婦的腹部運(yùn)動(dòng)幾率就越大，如何降低掃描時(shí)間成為關(guān)鍵，應(yīng)用于成人顱腦的DWI成像的TR 一般在5000ms以上，原則上TR 越長(zhǎng)，可以掃描的層數(shù)越多，由于胎兒顱腦較小，通常并不需要過多的層數(shù)，這樣就可以通過降低TR來減少掃描時(shí)間。在本研究60 例胎兒顱腦DWI的TR 均設(shè)置為2000ms，同時(shí)將激勵(lì)次數(shù)降低到1.5，就能夠把時(shí)間控制在10s左右。由于降低了激勵(lì)次數(shù)，時(shí)間減少了三分之一左右，但是圖像的信噪比降低，再通過增大視野（本研究為42cm×42cm）來彌補(bǔ)由NEX 降低所造成的信噪比下降。通過更改上述參數(shù)，使得在較短的時(shí)間內(nèi)（10s）完成圖像采集，同時(shí)信噪比又能達(dá)到診斷要求，還可以大大降低了胎兒的胎動(dòng)幾率。

②減少孕婦的呼吸運(yùn)動(dòng)。一般在成人及兒童的DWI掃描上無需患者進(jìn)行屏氣，但是胎兒在子宮內(nèi)是時(shí)刻運(yùn)動(dòng)的，而且母體的腹部運(yùn)動(dòng)也會(huì)產(chǎn)生一定的運(yùn)動(dòng)偽影，所以在掃描過程中讓孕婦屏氣進(jìn)行掃描，一方面減少孕婦腹部運(yùn)動(dòng)造成的運(yùn)動(dòng)偽影，另一方面一定程度的限制了胎兒的活動(dòng)，可以獲得良好的圖像質(zhì)量。經(jīng)過我們改良的胎兒顱腦DWI只需要孕婦屏氣10s左右，易于被孕婦的接受。對(duì)于此過程中的呼吸門控的位置，筆者提倡放置于孕婦的胸部，這樣效果較好。

③b值的選擇。常規(guī)成人顱腦DWI所取的b值一般要高于1000s／mm2，原則上說b值越大就越能體現(xiàn)水分子的彌散程度，但是b值在1000s／mm2以上所獲得的胎兒顱腦DWI圖像效果較差，無法滿足診斷要求。國(guó)外有學(xué)者對(duì)新生兒的顱腦DWI進(jìn)行研究認(rèn)為使用較低的b值可以提高圖像質(zhì)量［11］。本研究也使用較低的b值（b＝600s／mm2）。較低b值可以提高圖像質(zhì)量可能與胎兒顱腦水分含量較多且很大程度上沒有髓鞘化有關(guān)，但是目前沒有關(guān)于此方面的報(bào)道。

本研究中，有11 例胎兒是經(jīng)過兩次采集才得到滿意的DWI圖像，其中5 例是由于胎動(dòng)過于平凡，運(yùn)動(dòng)偽影較重，這是由于MR掃描儀噪聲較大。一般在孕27周時(shí)胎兒聽力基本發(fā)育完成［12］，易受到聲音刺激的影響，這種情況下經(jīng)過讓孕婦放輕松，間隔一段時(shí)間再進(jìn)行掃描，一般可以獲得成功。對(duì)于本研究中的6例孕婦呼吸配合較差而造成的二次采集的情況，可能是由于大多數(shù)孕婦是第一次做MR 檢查，MR 的噪聲大空間小，造成其心理緊張，經(jīng)過解釋與溝通，最終可完成檢查。

本研究的不足在與所選取的研究對(duì)象都是正常的胎腦，雖然都成功獲得了良好的DWI圖像，但是它在胎腦疾病的診斷的應(yīng)用上還需要進(jìn)一步的證明。另外是否存在能獲得質(zhì)量更好的胎兒顱腦DWI圖像的b值，有待進(jìn)一步探討研究。

總之，胎兒顱腦DWI成像技術(shù)是可行的，合理的參數(shù)改良以及孕婦呼吸的良好配合，可以能夠獲得滿意的圖像，對(duì)于找出更優(yōu)的參數(shù)設(shè)置，得到更好好的DWI圖像，同時(shí)應(yīng)用于胎兒顱腦疾病的診斷還有待進(jìn)一步研究。

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