郭建麗，張 媛 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院消化科，湖北 荊州 434020)

責(zé)任護士評估執(zhí)行本在消化內(nèi)科的應(yīng)用

郭建麗，張 媛 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院消化科，湖北 荊州 434020)

介紹了消化內(nèi)科責(zé)任護士評估執(zhí)行本的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容及使用方法，通過培訓(xùn)、引導(dǎo)護士應(yīng)用，并不斷檢查、改進，幫助護士理順護理工作思路與流程。建立了責(zé)任、服務(wù)意識，建立了評估、分析、溝通、計劃、落實、教育、評價的良好習(xí)慣，建立了規(guī)范的服務(wù)行為，體現(xiàn)了以病人為中心的責(zé)任制整體護理，醫(yī)、護、患滿意度得到提升。

責(zé)任護士；評估執(zhí)行本；責(zé)任制整體護理

隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的深入開展，責(zé)任制護理、崗位管理與績效考核越來越被護理界重視。如何進行責(zé)任制護理，充分發(fā)揮護士主觀能動性，認(rèn)真履職，保證護理隊伍服務(wù)水平均衡，用護理知識評估患者需求，用護理技能滿足患者需求，很好的落實護理工作，使患者得到均衡的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，作為護理管理者為護士搭建履職基本框架是必須的。自2012年3月起，根據(jù)消化內(nèi)科特點，我們設(shè)計了一種便攜式口袋本——責(zé)任護士評估執(zhí)行本(簡稱執(zhí)行本)，經(jīng)過1年的臨床運用，護士的服務(wù)水平得到提高，醫(yī)、護、患滿意。具體介紹如下。

1 臨床資料

1.1護理人員基本情況

我科現(xiàn)有護士28人，職稱結(jié)構(gòu)：副主任護師2人，主管護師4人，護師12人，護士10人；學(xué)歷結(jié)構(gòu)：本科15人，大專13人；工作年限：1～5年19人(低年資護士)，5～10年3人(中年資護士)，10年以上6人(高年資護士)。

1.2執(zhí)行本的設(shè)計

外觀規(guī)格：12cm×18cm大小。內(nèi)設(shè)3個部分：使用說明、參評資料、評估記錄內(nèi)容。

1.2.1 使用說明 對執(zhí)行本應(yīng)用的具體指導(dǎo)說明。

1.2.2 參評資料 責(zé)任護士職責(zé)、流程及標(biāo)準(zhǔn)；ADL自理能力評分量表、基礎(chǔ)/?？谱o理項目及日程分工、護理安全評估表，如壓瘡、跌倒∕墜床、意外拔管評估表、靜脈炎評分表、危急值報告標(biāo)準(zhǔn)等。

1.2.3 評估記錄內(nèi)容 護理工作量信息、病人基本信息、評估、護理、管理與教育。①護理工作量信息。病人數(shù)、出入院轉(zhuǎn)科、病重病危、手術(shù)、輸液、輸血、采血、注射、導(dǎo)尿、灌腸、洗胃、霧化、陪護人數(shù)等。②病人基本信息。床號、姓名、疾病診斷、病情分類。③評估。生活自理能力：ADL評分、一級護理；病情觀察：生命體征監(jiān)測、臨床表現(xiàn)(包括癥狀、體征、?？魄闆r)、出入量及尿量、血糖監(jiān)測等；輸液護理：指輸液管理(輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、滴數(shù)控制、靜脈炎、外滲等異常情況)、靜脈置管(CVC、PICC、留置針等，留置針每班沖管)、特殊用藥(具體名稱)、微泵(輸液泵和注射泵)、輸血；靜脈輸液含輸血；口服藥含自備藥、特殊藥；管道：胃管(夾管、注藥、鼻飼、胃腸減壓等要注明)、引流管(尿管、腹腔、胸腔引流管等)；特檢項目與檢查時間、要求；內(nèi)鏡手術(shù)(包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護理重點等)。④護理：基礎(chǔ)護理、專科護理，如剃須、剪甲、口腔護理、床上洗頭、翻身扣背、協(xié)助進餐、協(xié)助排便、灌腸、測腹圍等；⑤管理與教育：安全管理(約束帶、防壓瘡、防跌倒、藥物過敏等)、健康教育與心理護理。見表1(分左、右頁)。

表1責(zé)任護士評估執(zhí)行表

表1左頁：

表1右頁：

2 執(zhí)行本的使用方法

1)在上崗交接班時對所分管的患者進行評估、記錄：查看手腕帶，評估并記錄重危和ADL評分<60分患者基本信息、病情觀察重點、有安全隱患(包括藥物過敏等)、特殊用藥、各種管道、特殊檢查、手術(shù)前后、基礎(chǔ)護理與專科護理需求以及健康教育需求。

2)跟隨管床醫(yī)生查房，進一步了解病情、護理重點與相關(guān)檢查，做好醫(yī)護溝通與記錄，做好護理計劃。

3)根據(jù)評估內(nèi)容，因人而異實施護理，評價并進行動態(tài)再評估、再計劃、再實施。

4)下班前對當(dāng)班核心護理工作量進行統(tǒng)計。

3 執(zhí)行本的應(yīng)用

1)組織學(xué)習(xí)，統(tǒng)一認(rèn)識。以如何做好責(zé)任護士為主題，結(jié)合執(zhí)行本的應(yīng)用進行專題講課，讓護士知曉內(nèi)容與操作，應(yīng)用護理程序為患者實施責(zé)任護理。

2)指導(dǎo)、評估。每天由護士長帶領(lǐng)護士運用執(zhí)行本進行床邊評估，確認(rèn)患者需求，指導(dǎo)護士履職。并讓高年資護士與低年資護士進行搭配組成責(zé)任護理小組，幫助低年資護士正確認(rèn)知分管病人的疾病與潛在風(fēng)險，應(yīng)用評判性思維進行動態(tài)評估-計劃-實施-反饋。

3)檢查、改進。護士長針對護士資歷不同，進行每天、每周檢查與指導(dǎo)，評估護士應(yīng)用能力與臨床實踐能力，看護士是否應(yīng)用執(zhí)行本指導(dǎo)護理工作？是否應(yīng)用護理程序服務(wù)患者？是否應(yīng)用評判性思維進行臨床護理？然后收集護士意見與建議、患者與醫(yī)生是否滿意進行修改與完善。

4 結(jié)果

使用前，患者滿意度為95.8%,醫(yī)生滿意度為90.0%，護士滿意度為88.0%;使用后上述3個滿意度分別為97.9%,95.0%,97.5%。

5 體會

1)應(yīng)用執(zhí)行本對患者進行評估、計劃、護理，更多的關(guān)注了患者的護理需求、健康教育需求，患者滿意度由使用前的95.8%上升為使用后的97.9%，責(zé)任護士知曉率100%。過去的表揚信、錦旗提名表揚只有主任、醫(yī)生，而現(xiàn)在感謝信、錦旗上責(zé)任護士榜上也有名。

2)應(yīng)用執(zhí)行本培養(yǎng)了護士評判性思維能力，建立了以評估患者需求為前提的工作習(xí)慣，針對患者的需求提供護理服務(wù)，而不是機械的執(zhí)行醫(yī)囑。提高了護士決策與解決問題的能力，護士的自身價值得到了體現(xiàn)，護士滿意度由使用前的88.00%上升為使用后的97.5%。

3)通過跟隨醫(yī)生查房，有效溝通，并在執(zhí)行本上記錄，全面掌握患者病情，正確執(zhí)行醫(yī)囑，安全用藥，動態(tài)評估、調(diào)整計劃，護理有的放矢，促進了醫(yī)療水平提高，醫(yī)生對護士的滿意度也由使用前的90.0%上升為使用后的95.0%。

4)以責(zé)任制為基線，幫助護士理順護理工作思路與流程，強化了護士評估與責(zé)任意識。使護士在A(態(tài)度)/S(技能)/K(知識)等方面得以改變，服務(wù)主動性、工作責(zé)任心、醫(yī)護患溝通、護理的服務(wù)與質(zhì)量都得到了保證和提高，被醫(yī)院評為優(yōu)秀護理團隊。

5)借鑒參評資料，可以達到及時學(xué)習(xí)，準(zhǔn)確評估，關(guān)注細(xì)節(jié)、安全，系統(tǒng)護理。同時高年資護士與低年資護士互動、互助，資源共享，幫助低年資護士增長閱歷與臨床經(jīng)驗，使之快速成長，團隊協(xié)作，保證整體均衡的優(yōu)質(zhì)護理。在實施過程中，低年資護士也被評為服務(wù)之星。

6)對責(zé)任護士核心護理工作量進行統(tǒng)計，利于績效考核。

通過應(yīng)用責(zé)任護士評估執(zhí)行本，幫助護士理順了護理工作思路與流程，建立了責(zé)任、服務(wù)意識，建立了評估、分析、溝通、計劃、落實、教育、評價的良好習(xí)慣，建立了規(guī)范的服務(wù)行為，體現(xiàn)了以病人為中心的責(zé)任制整體護理，促進了護士的健康成長，為崗位管理與績效考核的深入開展打下了很好的基礎(chǔ)。

[編輯] 何 勇

R473.5

A

1673-1409(2013)21-0098-03

2013-04-22

郭建麗(1963-)，女，副主任護師，主要從事臨床護理工作。