丁士標(biāo) 計(jì)仁華 潘亞萍 李召東 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科 杭州310003

大腸埃希菌是尿路感染最常見的致病菌，耐藥性大腸埃希菌的出現(xiàn)增加了臨床治療難度，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌往往呈現(xiàn)多重耐藥性。為了解大腸埃希菌的耐藥情況，對我院臨床送檢的尿液標(biāo)本中分離到的大腸埃希菌進(jìn)行藥物敏感性分析，以期為臨床用藥及醫(yī)院感染控制提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 743 株大腸埃希菌來自2010年1月—2012年6月我院門診及住院患者首次送檢的尿液標(biāo)本經(jīng)常規(guī)分離培養(yǎng)獲得，其中門診106 株，住院637 株。

1.2 菌株鑒定及藥敏 采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 compact 全自動微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)，操作按儀器說明書進(jìn)行。頭孢哌酮/舒巴坦采用紙片擴(kuò)散法，藥敏結(jié)果參照頭孢哌酮標(biāo)準(zhǔn)，藥敏紙片和MH 瓊脂均購自英國OXOID 公司。藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)均按照CLSI 2010 版執(zhí)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌25922。

1.3 ESBLs 表型確證試驗(yàn) 按CLSI 2010 版推薦標(biāo)準(zhǔn)，頭孢噻肟（30μg）和頭孢噻肟/克拉維酸（30/10μg）、頭孢他啶（30μg）和頭孢他啶/克拉維酸（30/10μg），對兩組中任一組藥物，在加克拉維酸后，抑菌圈與不加克拉維酸的相比，增加值≥5mm 時，判定為產(chǎn)ESBLs。陰性質(zhì)控菌株為大腸埃希菌25922，陽性質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯桿菌700603。

1.4 觀察項(xiàng)目 應(yīng)用WHONET5.4 軟件計(jì)算菌株數(shù)和耐藥百分率。

2 結(jié)果

743 株大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率最高（82.9%），其次為頭孢唑啉（79.0%）；對氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、氨曲南、喹喏酮類、慶大霉素、妥布霉素和復(fù)方新諾明耐藥率40%～60%，對頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率分別為24.5%、16.0%；對阿米卡星、亞胺培南、頭孢替坦、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率均在10%以下。743 株大腸埃希菌中檢出產(chǎn)ESBLs 382 株（51.4%），非產(chǎn)ESBLs 361 株（48.6%）。產(chǎn)ESBLs 菌株的耐藥率普遍高于非產(chǎn)ESBLs 菌株，見表1。

3 討論

細(xì)菌耐藥正越來越成為全球關(guān)注的問題。大腸埃希菌屬腸道正常菌群，是引起尿路感染最主要的病原菌[1]。本組藥敏檢測結(jié)果顯示，大腸埃希菌對不同種類抗菌藥物耐藥程度不一，β-內(nèi)酰胺類中頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率較低，分別為23.9%和15.6%，而其他β-內(nèi)酰胺類藥物均＞50%，喹喏酮類、磺胺類和氨基糖苷類（除阿米卡星）均＞44.7%，總體來看，已呈現(xiàn)多重耐藥趨勢。呋喃妥因、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和頭孢替坦表現(xiàn)出良好的抗菌活性，耐藥率均在10%以下，表明上述藥物可用于尿路感染治療的經(jīng)驗(yàn)性用藥。

ESBLs 是由質(zhì)粒或染色體介導(dǎo)的能水解大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南的β-內(nèi)酰胺酶，是大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌的主要耐藥機(jī)制[2]。產(chǎn)酶菌株感染的患者在病死率、住院時間和治療費(fèi)用上均高于非產(chǎn)ESBLs 菌株感染的患者[3]。根據(jù)CLSI推薦的ESBLs 確證方法，本組資料743 株大腸桿菌共檢出382 株ESBLs 陽性株，檢出率高達(dá)51.4%。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)ESBLs 株對頭孢曲松的耐藥率（97.9%）明顯高于頭孢他啶（43.2%）和頭孢吡肟（27.9%），這可能與我國流行的ESBLs 基因型（CTX-M）有關(guān)[4]。需要指出的是，產(chǎn)ESBLs 菌株往往同時攜帶氨基糖苷類、喹喏酮類和磺胺類耐藥基因，造成多重耐藥性，增加臨床治療難度[5]。本研究結(jié)果也表明，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對氨基糖苷類、喹喏酮類和磺胺類藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs 株。

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能有效抑制ESBLs的活性，本組資料顯示β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑增強(qiáng)了前者的抗菌活性。已知碳青霉烯類如亞胺培南是目前治療產(chǎn)ESBLs 多重耐藥菌最有效的藥物。值得注意是的，我們在產(chǎn)ESBLs 和非產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌中均檢出了耐亞胺培南的菌株，說明大腸埃希菌耐藥機(jī)制越來越復(fù)雜，可能與碳青霉烯酶產(chǎn)生、膜孔蛋白丟失等有關(guān)[6]，同時也警示臨床必須合理應(yīng)用碳青霉烯類抗生素，防止在抗生素壓力下產(chǎn)生泛耐藥大腸埃希菌。

表1 743 株大腸埃希菌對常用抗生素耐藥性分析

尿路感染是臨床常見感染性疾病，耐藥菌株感染將給臨床治療帶來較大的困難，增加了尿路感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，了解細(xì)菌耐藥特性，以指導(dǎo)和規(guī)范臨床合理用藥，提高臨床治愈率和控制醫(yī)院感染。

［1］符國祥，陳開森.臨床尿標(biāo)本分離128 株大腸埃希菌分析［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2009，21（21）：1029-1032.

［2］Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.Twentieth informational supplement.M100-S20.Clinical and Laboratory Standards Institute，Wayne，PA，2010.

［3］Tumbarello M，Spanu T，Sanguinetti M，et al.Bloodstream infections caused by extend-spectrum-β-lactamase-producing klebisella pneumoniae:risk factors,molecular epidemiology and clinical outcome［J］.Antomicrob Agents Chemother，2006，50：498-504.

［4］Wang H，KellKar S，Wu W，et al.Clinical isolates of Enterobacteriaceae producing extended-spectrum β-lactamases:prevalence of CTX-M-3 at a hospital in china［J］.Antimicrob Agents Chemother，2003，47：790-793.

［5］林菲菲，毛劍鋒，金晶，等.尿路感染病原菌分布及大腸埃希菌的耐藥性變遷［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（24）：5302-5304.

［6］楊啟文，王輝，徐英春，等.2009年中國13 家教學(xué)醫(yī)院院內(nèi)感染病原菌的抗生素耐藥性監(jiān)測［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，34（5）：422-424.