趙秋楓 李瓊 王永靈 姚曄 王嵩

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院放射科，上海 200032

漿細胞性乳腺炎的MRI表現(xiàn)及手術對照研究

趙秋楓 李瓊 王永靈 姚曄 王嵩

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院放射科，上海 200032

目的 探討漿細胞性乳腺炎的MRI表現(xiàn)及其在臨床診療中的應用價值。方法 經手術病理證實的漿細胞性乳腺炎患者32例，術前均行雙乳MRI平掃及增強檢查，對照手術所見分析其MRI表現(xiàn)。結果32例漿細胞性乳腺炎患者，均為女性，年齡23～42歲，平均（32±5）歲。其中30例累及單側乳腺、2例累及雙側乳腺，共34個患乳。MRI顯示7個（20.6%）患乳內病灶局限于乳暈周圍及后方、4個（11.8%）累及單個象限及乳暈區(qū)、23個（67.6%）累及多個象限及乳暈區(qū)，并有21個（61.8%）累及乳后間隙。3個（8.8%）患乳病灶呈非腫塊樣，31個（91.2%）呈腫塊樣病灶。1個（2.9%）呈單發(fā)均勻強化結節(jié), 5個（14.7%）呈單發(fā)不均勻強化結節(jié), 23個（67.6%）呈多發(fā)不均勻強化結節(jié), 2個（5.9%）呈多發(fā)不均勻強化結節(jié)伴均勻強化結節(jié)，并見16個（47.1%）多發(fā)不均勻強化結節(jié)間相通。15個（44.1%）患乳乳暈皮膚增厚伴乳頭凹陷,13個（38.2%）伴鄰近皮膚增厚，8個（23.5%）伴皮下膿腫形成，均與手術所見一致。術中見12個（35.3%）患乳局部皮膚瘺管形成，MRI僅顯示9個（26.5%）；術中見6個（17.6%）患乳膿腫間瘺管形成，MRI僅顯示3個（8.8%）；術中見9個（26.5%）患乳膿腫與乳頭孔間有管道相通，MRI僅顯示7個（20.6%）；術中見25個（73.5%）患乳乳導管擴張，MRI僅顯示19個（55.9%）。結論 漿細胞性乳腺炎的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，并與手術所見具有較高的一致性。MRI能清晰顯示病變的位置、累及范圍及深度、皮下及病灶間的瘺管，并顯示病灶與乳頭相通的管道，對指導臨床手術方案的制訂有重要作用。

漿細胞性乳腺炎；磁共振成像；診斷

漿細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一種非細菌性感染的以導管擴張、漿細胞浸潤為病變基礎的慢性乳腺良性疾病[1-2]，發(fā)病率占乳房良性疾病的4%～5%[3]。其臨床表現(xiàn)復雜多變，誤診率較高，常誤診為乳腺癌而使患者遭受不必要的擴大手術。如何早期、全面顯示病變，指導臨床選用確切有效、損傷范圍小的治療方法，已成為廣大患者的迫切需求。本研究通過對照手術所見，分析PCM的MRI特征及其在臨床診療中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集經手術病理證實為PCM的患者32例，均為女性，年齡23～42歲，平均（32±5）歲。其中30例累及單側乳腺（右乳11例、左乳19例），2例累及雙側乳腺，共34個患乳。病程1個月～2年，平均5個月。其中18例首次發(fā)病、10例患者曾行同側乳腺PCM手術治療、3例患者曾行對側乳腺PCM手術治療、1例患者曾行雙側乳腺PCM手術治療。所有患者均為非哺乳、非妊娠期發(fā)病。臨床表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、觸及腫塊或結節(jié)、乳頭凹陷、皮膚瘺管、腋窩淋巴結腫大等。

1.2 儀器和參數(shù)

所有患者術前均行雙乳MRI檢查。使用德國SIEMENS公司AVANTO1.5T MRI掃描儀，乳腺專用線圈。患者取俯臥位，腹部墊高，使乳房自然下垂。掃描范圍從乳房下界起始，向上至腋窩，包括雙側乳房。平掃采用橫斷位T1WI、脂肪抑制T2WI及磁共振擴散加權成像（diffusionweighted imaging，DWI），掃描參數(shù)為三維快速小角度激發(fā)成像(three-dimensional fast low angle shot imaging, 3D-FLASH)序列：TR/TE= 12/4 ms，層厚1.5 mm，矩陣384×384；短時間反轉恢復（short time inversion recovery，STIR）T2WI序列：TR/TE/TI=7200/85/150 ms，層厚3 mm，矩陣384×384；自旋回波平面回波（spin-echo echo-planar imaging，SE-EPI）DWI序列：TR/TE=6000/78 ms，b=50、400、800 s/mm2，層厚4 mm，矩陣128×128。動態(tài)增強使用三維容積式內插值法屏氣檢查(three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination，3DVIBE)序列：TR/TE=12/4 ms，層厚1.5 mm，矩陣384×384。經肘靜脈注射釓噴酸葡胺（gadolinium diethylenetriamine-pentaacid，Gd-DTPA）0.1 mmol/kg體重，注射速率3 mL/s，注射完畢即行掃描，連續(xù)掃描5次。

1.3 圖像分析及后處理

MRI圖像由2名不知手術及病理結果的高年資醫(yī)師閱片，如意見存在差異，經過協(xié)商進行統(tǒng)一。分析評價病灶的部位、累及范圍，是否累及乳后間隙，病灶信號特點、形態(tài)、邊緣、分布、強化方式，瘺管形成，皮膚改變，乳頭凹陷，乳腺周圍靜脈，腋窩淋巴結，乳導管擴張。按病灶形態(tài)，將其分為腫塊樣病灶和非腫塊樣病灶。腫塊樣病灶按病灶強化方式不同，分為均勻強化結節(jié)和不均勻強化結節(jié)。

動態(tài)增強圖像傳入MMWP后處理工作站，使用MeanCurve軟件產生動態(tài)增強曲線。感興趣區(qū)選擇腫塊樣病灶的實質部分，面積≥5個體素。參照Kuhl 等[4]標準：Ⅰ型曲線為動態(tài)觀察時間內信號強度持續(xù)增加；Ⅱ型曲線為早期時相出現(xiàn)信號上升，后形成中晚期平臺；Ⅲ型曲線為早期信號明顯增加，達峰后出現(xiàn)明顯信號下降。

2 結果

2.1 手術及病理

34個患乳均行手術治療，其中5個行象限切除術、24個行切開擴創(chuàng)+象限切除術、5個行切開擴創(chuàng)+象限切除+乳頭矯形術。術中見炎癥樣病灶3個、單發(fā)腫塊1個、單發(fā)膿腫5個、多發(fā)膿腫23個、多發(fā)膿腫伴腫塊2個。腫塊質韌，部分周圍腺體切面見淡黃色脂質分泌物。5個單發(fā)膿腫的患乳中，4個位于原手術瘢痕下、1個位于乳暈后方；23個多發(fā)膿腫及2個多發(fā)膿腫伴腫塊的患乳中，膿腫位于乳腺淺深層，8個見皮下膿腫，膿腔內見稀薄或濃稠色黃膿液及灰褐色壞死物，部分膿腔內見黃色油脂及脂質樣顆粒。16個患乳中部分膿腫間相互溝通，6個見膿腫間瘺管形成，12個見皮膚瘺管形成，9個見有與乳頭孔間相通的管道。膿腫周圍乳腺組織質硬，可見有小變性灶。25個患乳見乳腺導管擴張，內見白色脂樣分泌物聚集。病理示：乳腺導管擴張，周圍有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，部分可見巨細胞反應，肉芽腫形成。

2.2 MRI所見

2.2.1 病灶的分布及形態(tài)學表現(xiàn)34個患乳中，MRI顯示7個（20.6%）病灶局限于乳暈周圍及后方，4個（11.8%）累及單個象限及乳暈區(qū)，23個（67.6%）累及多個象限及乳暈區(qū)，并有21個（61.8%）累及乳后間隙。 MRI顯示3個（8.8%）患乳的病灶為非腫塊樣病灶呈斑片樣，1個（2.9%）位于乳暈周圍、2個（5.9%）沿乳導管呈段樣分布。31個（91.2%）患乳的病灶呈腫塊樣病灶，其中1個（2.9%）呈單發(fā)均勻強化結節(jié)、5個（14.7%）呈單發(fā)不均勻強化結節(jié)、23個（67.6%）呈多發(fā)不均勻強化結節(jié)、2個（5.9%）呈多發(fā)不均勻強化結節(jié)伴均勻強化結節(jié)。6個（17.6%）患乳內多發(fā)不均勻強化結節(jié)排列呈蜂窩狀，16個（47.1%）患乳內多發(fā)不均勻強化結節(jié)間相通（圖1），并見3個（23.5%）患乳內不均勻強化結節(jié)間瘺管形成。

2.2.2 病灶的MRI信號特點3個患乳的非腫塊樣病灶呈斑點狀、斑片狀，T1WI呈等低信號，脂肪抑制T2WI呈高信號，DWI呈稍高信號，病灶邊界不清(圖2)。31個患乳為腫塊樣病灶，T1WI呈均勻或不均勻等、低信號，周圍可見“假毛刺”；脂肪抑制T2WI呈均勻或不均勻稍高信號，邊界不清，周圍可見斑片狀、條索狀高信號；DWI呈高信號，不均勻強化結節(jié)的中心呈不同程度高信號（圖1）。其中1個不均勻強化結節(jié)內見液液平，T1WI呈上部高信號、下部低信號；脂肪抑制T2WI呈上部低信號，下部高信號（圖3）。2個不均勻強化結節(jié)內見小類圓形脂肪樣信號影，T1WI呈高信號，脂肪抑制T2WI呈低信號。

2.2.3 增強后表現(xiàn)及動態(tài)增強曲線類型3個患乳的非腫塊樣病灶，增強掃描病灶呈斑片、斑點、條索狀強化。31個呈腫塊樣病灶的患乳中，共有6個均勻強化結節(jié)和158個非均勻強化結節(jié)。158個非均勻強化結節(jié)中，97個內見條狀分隔，壁薄、內緣光整，增強后呈不均勻邊緣及分隔強化（圖1）；61個呈均勻或不均勻厚壁，增強后呈不均勻邊緣強化；病灶周圍乳腺小梁增厚，見條索樣、斑點樣強化；瘺管呈邊緣強化的軌道樣，7個患乳中病灶邊緣見管狀強化灶與乳頭相連（圖1）。動態(tài)增強曲線：6個均勻強化結節(jié)中，3個呈Ⅰ型、2個呈Ⅱ型、1個呈Ⅲ型；74個可測及的不均勻強化結節(jié)的邊緣強化區(qū)中，32個呈Ⅰ型、38個呈Ⅱ型、4個呈Ⅲ型。

圖3 雙側漿細胞性乳腺炎MRI表現(xiàn)雙側乳導管擴張，右乳外下象限膿腫內見液平，左乳頭凹陷，左乳多發(fā)膿腫伴乳暈皮下膿腫。A：橫斷面T1WI，雙乳導管擴張，呈高信號，樹根樣（箭頭所示）。右乳外下象限膿腫內見液平，上部呈高信號，下部呈低信號（長箭頭所示）。左乳暈皮膚增厚，皮下膿腫呈低信號（★所示）。B：橫斷面脂肪抑制T2WI，雙乳導管擴張，呈低信號（箭頭所示），右乳外下象限膿腫內見液平，上部呈低信號，下部呈高信號（長箭頭所示）。左乳暈皮膚增厚，皮下膿腫呈高信號（★所示），左乳內下象限膿腫呈不均勻高信號，邊界不清。C：橫斷面增強掃描剪影圖，右乳外下象限膿腫呈邊緣強化，壁薄，內見分隔（長箭頭所示）。左乳暈皮下膿腫及左乳內下象限多發(fā)膿腫，呈邊緣強化，壁厚

2.2.4 其他伴隨征象15個（44.1%）患乳乳暈皮膚增厚伴乳頭凹陷（圖3），13個（38.2%）伴鄰近皮膚增厚，8個（23.5%）伴皮下膿腫形成（圖3），9個（26.5%）見局部皮膚瘺管。19個（55.9%）見乳導管擴張（圖3），呈T1WI高信號，脂肪抑制T2WI低信號；并見8個（23.5%）患乳內擴張的乳導管邊緣強化，病灶沿乳導管分布，其中1個（2.9%）乳導管擴張呈串珠狀（圖2）。29個（85.3%）患乳見皮膚淺表血管迂曲、擴張。16個（47.1%）見同側腋窩淋巴結腫大。

2.3 MRI所見與手術對照

MRI顯示的病灶范圍及乳后間隙累及、病灶形態(tài)類型、膿腫間溝通、乳暈皮膚增厚及乳頭凹陷、病灶鄰近皮膚增厚及皮下膿腫形成與手術所見一致。而在局部皮膚瘺管形成、膿腫間瘺管形成、膿腫與乳頭孔間相通的管道及乳導管擴張的顯示中，MRI均有遺漏。以手術所見為標準，MRI顯示率分別為75%（9/12）、50%（3/6）、78%（7/9）及76%（19/25）。

3 討論

PCM的病因機制不明，可能與乳房外傷、哺乳障礙、內分泌失調和乳腺退行性病變及細菌感染、自身免疫性因素等有關[3]。林毅等[5]將PCM分為溢液期、腫塊期、膿腫期和瘺管期。唐漢鈞等認為，周期性激素分泌失常是本病發(fā)生的重要因素，導管排泄不暢是本病由溢液期發(fā)展到腫塊期的重要因素；導管內類脂質分泌物及其分解產物的積聚和溢出引起的導管擴張、管壁及導管周圍組織的化學性炎癥是局部癥狀發(fā)生的主要原因[6]。

PCM的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和輔助檢查，確診依靠病理檢查。該病病理改變過程為：初始時乳頭和乳暈下導管上皮不規(guī)則增生，分泌功能失常，使乳頭下輸乳管內有大量含脂質的分泌物積聚而引起導管擴張，此期沒有明顯的炎癥反應，臨床上可無癥狀或出現(xiàn)乳頭溢液；后期導管內容物分解，其產物的化學刺激引起導管壁炎癥浸潤及纖維增生，進而刺激性物質穿破導管溢到管周和乳腺間質，發(fā)生炎癥反應，以大量漿細胞浸潤為特征。PCM是乳腺導管擴張癥發(fā)展的后期階段或伴隨于乳腺導管擴張癥，但不是乳腺導管擴張癥的必然過程。

MRI檢查具有無輻射損傷、軟組織分辨率高、多方位成像及功能成像的優(yōu)勢，在乳腺疾病檢查中有較廣泛應用，但對PCM的研究不多。本研究顯示，MRI對PCM的顯示與手術所見有較高的一致性，并可反映其病理改變過程。本組病例中病變均分布于乳暈區(qū)，可累及鄰近單個或多個象限。15個（44.1%）患乳見乳暈皮膚增厚伴乳頭凹陷，19個（55.9%）見乳導管擴張，且1個患乳內局部導管擴張呈串珠狀， T1WI呈高信號、脂肪抑制T2WI呈低信號。術中見擴張導管內白色脂樣分泌物聚集，提示T1WI高信號為導管內的脂樣物質所致，與以往研究一致[7]。本組發(fā)現(xiàn)8個（23.5%）患乳擴張的乳導管邊緣強化、病灶沿乳導管分布，與病理中導管擴張、導管周圍炎癥反應相對應。同時，MRI所見病灶為非腫塊樣炎性病灶、炎性腫塊、膿腫及皮膚瘺管形成，與病理上病變的不同病程及臨床中不同病期相對應。本組中MRI顯示炎性病灶3個，分別位于乳暈周圍及沿導管呈段性分布的斑點、斑片影，邊緣模糊，增強后呈斑點狀、片狀強化；6個炎性腫塊T1WI呈等、低信號，脂肪抑制T2WI呈稍高信號，邊界不清，周圍可見斑片狀、條索狀高信號，可見“假毛刺”，增強后呈均勻強化；158個膿腫中，97個壁薄，內緣光整，內部見分隔，增強后邊緣及分隔強化；61個膿腫呈均勻或不均勻厚壁；1個膿腫內見液平，2個膿腫內見小類圓形脂質樣信號影；膿腫周圍乳腺小梁增厚，膿腫間部分相通，可見膿腫間及皮下瘺管形成、膿腫與乳頭間瘺管形成，呈邊緣強化的軌道狀。對瘺管的顯示，與手術所見相比，MRI有遺漏，考慮與部分瘺管細小、走行迂曲或管腔內內容物較少有關。

動態(tài)增強MRI可增加乳腺疾病診斷的特異性。動態(tài)增強曲線Ⅰ型提示良性病變，Ⅲ型多為惡性病變，Ⅱ型良惡性病變均可出現(xiàn)[4]。本組病例中，3個炎性腫塊呈Ⅰ型，2個呈Ⅱ型，1個呈Ⅲ型。74個可測及的膿腫邊緣強化區(qū)中，32個呈Ⅰ型、38個呈Ⅱ型、4個呈Ⅲ型；病灶以Ⅰ型和Ⅱ型曲線為主。DWI是MRI的特殊序列，在體觀察組織水分子的布朗運動，可在組織病理學、細胞學等分子水平提供病變微觀領域的診斷信息。膿腫因其內膿液的黏稠性，水分子彌散受限，使DWI上呈高信號，表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）減低[8]。最新研究認為，利用與正常乳腺腺體組織標準化的ADC值可提供較常規(guī)及動態(tài)增強掃描外的更多信息，有助于乳腺病變的定性診斷[9]。本組病例中，3個患乳的非腫塊樣炎性病灶DWI呈稍高信號，31個患乳的腫塊樣病灶DWI呈高信號，其內的158個膿腫DWI呈不同程度高信號，推測與炎癥反應的不同時期、膿腫內容物成分的不同相關。本研究未行ADC值測定，后續(xù)研究中將進一步補充。

臨床上對PCM的治療，多數(shù)學者認為宜首選中醫(yī)中藥治療。根據不同病期，可采用切開法、擴創(chuàng)術、掛線法、拖線法[6]，治療效果好。其治療方法的選擇與病變的范圍、部位、數(shù)目、有無瘺管形成及其走行、范圍、是否與乳頭相通等密切相關。需注意的是，遺漏處理與乳頭相通的瘺管，極易導致病變復發(fā)。本研究顯示，MRI可全面顯示乳腺病灶的部位、范圍、浸潤深度及與周圍組織結構和鄰近乳導管的解剖關系，并發(fā)現(xiàn)皮膚或病灶間的瘺管形成，顯示與乳頭相通的瘺管，對輔助臨床分型、分期，指導手術方案制訂，減少復發(fā)等具有較高的臨床應用價值，并可用于治療后的隨訪觀察。

本研究的不足之處在于：①本組病例均為手術治療病例，多為病程進展的中后期患者，未包括溢液期患者；②本組病例均為PCM患者，未包含其他相關疾病，如乳腺癌、乳腺結核、肉芽腫性乳腺炎等。對不同病期PCM的MRI表現(xiàn)及鑒別診斷的全面評價，有賴于以后更大規(guī)模的臨床研究。

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ObjectiveTo evaluate MRI features of plasma cell mastitis(PCM) and the application values in clinical diagnosis and treatment.MethodsThirty-two patients with pathologically proved PCM had taken plain and enhanced bilateral breast MRI scanning before operation.The MRI appearance was analyzed，comparing with operation findings.Results The patients aged from 23 to 42,32±5 in average.There were 30 cases with unilateral breast involvement, 2 cases with bilateral breasts involvement, and 34 suffering breasts in total.MRI showed that 7 breast lesions（20.6%） were restricted to the areola region, 4 lesions（11.8%） were located in single quadrant and the areola region, and 23 breasts（67.6%）were located in multiple quadrants and the areola region.Of the 34 breast lesions,21（61.8%）involved retro-mammary space.MRI showed that there were 3 with non-mass like lesions（8.8%）, 31 with mass like lesions（91.2%）, 1 with single homogeneously enhanced nodule（2.9%）,5 with single inhomogeneously enhanced nodule（14.7%）, 23 with multiple inhomogeneously enhanced nodules（67.6%）, and 2 with multiple homogeneously and inhomogeneously enhanced nodules（5.9%）).In 16 breast lesions（47.1%）,the inhomogeneously enhanced nodules were communicated with each other.15 lesions（44.1%）had areola skin thickening with nipple retraction, 13 lesions（38.2%）had thickening of the skin adjacent to lesion, and 8 lesions（23.5%）had subcutaneous abscess.All of these were consistent with operation findings.During operation, skin fistula was present in 12 lesions（35.3%）while the MRI demonstrated 9（26.5%）;fistula between abscesses in 6 lesions（17.6%）while MRI demonstrated 3（8.8%）; duct between abscess and nipple in 9 lesions（26.5%）while MRI demonstrated 7（20.6%）；and duct ectasia in 25 breasts(73.5%) while MRI demonstrated 19 (55.9%).Conclusion PCM representation on MRI is characteristic,and consistent with operation findings.MRI can clearly demonstrate the lesion’s location, including scope and depth, subcutaneous fistula and fistula between lesions, and the duct between lesion and nipple.It is of great importance in formulating the operation plan.

Plasma cell mastitis; Magnetic resonance imaging; Diagnosis

MRI performance of plasma cell mastitis and comparison with operation findings

ZHAO Qiu-feng, LI Qiong, WANG Yong-lin, YAO Ye, WANG Song
(Department of Radiology, Longhua Hospital，Shanghai Traditional Chinese Medicine University, Shanghai 200032, China）
Corresponding author:WANG Song E-mail:songwangws@163.com

R737.9；R445.2

A

1008-617X（2013）02-0107-05

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院龍醫(yī)團隊基金（No：D20）；上海市自然科學基金（No：11ZR1437500）

王嵩E-mail：songwangws@163.com

2013-05-06

2013-05-21）