欽晨 虞梅 倪娟 梅琪 沙紅芳 翟凌云 徐祥勇 傅慶印

上海市大華醫(yī)院超聲影像科，上海 200237

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是臨床常見疾病，文獻(xiàn)報(bào)道80%～90%的肺栓塞栓子來源于下肢DVT[1-2]。另外，急性DVT常導(dǎo)致深靜脈栓塞后綜合征，給患者造成不同程度的危害并導(dǎo)致生活質(zhì)量降低[3]。目前，基層醫(yī)院因?yàn)闆]有規(guī)范開展急診血管超聲檢查而致延誤診治。本文通過對192例201條DVT的臨床及超聲特點(diǎn)進(jìn)行分析，旨在提高彩超對DVT的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2007年5月—2012年2月在本院門診或住院期間臨床懷疑急性DVT的212例患者，其中男性78例、女性114例；年齡25～97歲，平均（75.0±5.6）歲。經(jīng)彩色多普勒超聲檢查提示共192例患者201條DVT。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器和參數(shù)使用PHILIPS公司iU22和HD15彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率分別為2～5 MHz和～12 MHz。

1.2.2 檢查方法受檢者取平臥位，下肢稍外旋、外展。從腹股溝開始，先使用低頻探頭從股總靜脈向近心端掃查到髂外靜脈、髂總靜脈至下腔靜脈，再使用高頻探頭從股總靜脈向遠(yuǎn)心端股淺靜脈、股深靜脈、脛前靜脈，之后俯臥位探測腘靜脈、脛后靜脈、腓腸肌靜脈及比目魚肌靜脈叢等。檢查過程中先應(yīng)用二維超聲觀察血管的走行、管徑、管壁及管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，輕壓時(shí)靜脈管腔有無變化；再用彩色多普勒觀察靜脈腔有無彩色血流信號?？勺龇κ显囼?yàn)：正常下肢靜脈管徑增加50%～200%，平靜呼吸后立即恢復(fù)到原有狀態(tài)；DVT存在時(shí)，做屏氣試驗(yàn)靜脈管徑僅增寬10%～50%或根本不增寬。也可做遠(yuǎn)端肢體輕擠壓試驗(yàn)：擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)管腔內(nèi)彩色血流信號顯示為正常，反之為血栓形成。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

在212例患者424條下肢深靜脈超聲中，共發(fā)現(xiàn)192例患者201條DVT，20例患者40條深靜脈屬正常。患者發(fā)病均在2周以內(nèi)，臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肢體腫脹、肢體皮膚暗紫，伴有不同程度下肢疼痛等?；颊吣挲g層次：155例50～97歲（80.7%），其中長期臥床的老年患者占49%；37例50歲以下（19.3%）。

2.2 聲像圖表現(xiàn)

二維圖像診斷DVT126條（63%），結(jié)合彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）診斷DVT 201條（100%），其中48 h以內(nèi)血栓占90%；根據(jù)CDFI判斷不完全栓塞占60%，完全性栓塞占40%，其中骨折、腫瘤及深靜脈留置管患者均表現(xiàn)為完全性栓塞。

2.3 臨床表現(xiàn)

187例單側(cè)肢體腫脹伴肢體疼痛，CDFI示均有不同程度的血栓形成；5例雙側(cè)肢體腫脹伴有疼痛，CDFI示雙下肢深靜脈均有不同程度的血栓形成；20例僅雙側(cè)肢體腫脹，CDFI示深靜脈通暢。

2.4 栓塞原因

患者栓塞原因如下：38例下肢骨折者（圖1）；15例術(shù)后2～3 d；24例患晚期腫瘤；17例深靜脈留置管（圖2）；76例長期臥床老年患者，其中67例糖尿病患者（17例合伴尿毒癥）、9例患其他疾?。?例慢性尿潴留；5例風(fēng)濕病者；7例因長時(shí)間久坐者；2例旅行者（圖3）；1例長時(shí)間站立者；2例產(chǎn)后5 d及8 d（圖4）。

2.5 解剖部位和栓塞程度

左下肢深靜脈栓塞135條，占67%；右下肢深靜脈栓塞66條，占33%（圖5），其中8例同時(shí)伴有雙下肢深靜脈栓塞。中央型（69條髂股靜脈血栓占34%、周圍型（25條腘靜脈及脛后靜脈血栓、23條比目魚肌靜脈血栓）占24%（圖5）、混合型（中央型和周圍型84條）占42%。

3 討論

急性DVT一般指2周內(nèi)的血栓，主要表現(xiàn)為突發(fā)性患肢腫脹、疼痛等急性靜脈回流障礙癥狀。下肢深靜脈為靜脈血栓好發(fā)部位，易形成血栓的因素：①血流緩慢，在瓣膜處易有渦流發(fā)生；②血管壁??；③血液高凝狀態(tài)，管壁產(chǎn)生溶解纖維蛋白因子功能低下[4-5]；④因?yàn)榻馄蕦W(xué)關(guān)系，右側(cè)髂總動(dòng)脈在骶骨處跨越左側(cè)髂總靜脈時(shí)可能使后者受壓，影響血液回流，故左側(cè)股靜脈栓塞者多于右側(cè)。

本組192例中，骨折、術(shù)后及產(chǎn)后形成的血栓共55例，這些患者幾乎都具有DVT形成的3個(gè)因素：血管壁損傷、血流緩慢和血液凝固性增高[4]。骨折、手術(shù)無疑可直接損傷局部組織和血管，引發(fā)血栓。手術(shù)后腸麻痹，使髂靜脈、下腔靜脈回流受阻，術(shù)后制動(dòng)導(dǎo)致血流減慢、淤滯，導(dǎo)致靜脈血栓。

本組中76例因長期臥床、久坐不動(dòng)等使血流緩慢，在瓣膜處易有渦流發(fā)生，致使血液淤滯血栓形成；外傷、炎癥、手術(shù)及一些靜脈內(nèi)置管等因素使血管內(nèi)膜損傷、血液狀態(tài)變化，也與高血脂、高血糖、高尿酸血癥、高黏度、缺少運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

本組DVT患者超聲表現(xiàn)：①管徑明顯增寬，不隨呼吸和Vasalva動(dòng)作變化；②管壁粗糙；③管腔內(nèi)可見實(shí)質(zhì)性低回聲完全或部分填充；④CDFI顯示管腔內(nèi)彩色血流信號不充盈或有纖細(xì)低速彩色血流信號通過；⑤頻譜多普勒檢查無血流信號，如存在纖細(xì)血流束，取樣時(shí)可探及血流信號，但頻譜形態(tài)異常，期相性消失；⑥不穩(wěn)定性血栓于管壁或管腔內(nèi)可見實(shí)質(zhì)性低回聲團(tuán)，隨血流擺動(dòng)[6]。CDFI顯示其周圍可見彩色血流信號繞流；⑦僅有少數(shù)患者靜脈管徑稍增寬，內(nèi)膜略增厚、欠光滑，管腔內(nèi)可見滯緩流動(dòng)樣血流顯示或云霧狀稍強(qiáng)回聲懸浮，管腔壓之可閉，屈趾和乏氏試驗(yàn)后CDFI示彩色血流信號充盈好。

DVT不僅影響病變部位，還可造成急性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，故早期診斷、早期治療對預(yù)后極其重要。目前彩色多普勒超聲已成為下肢靜脈血管病變首選和確診的方法，隨著彩色多普勒超聲的廣泛普及，對高危人群進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確、無創(chuàng)的檢查診斷DVT，值得推廣。

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