王 朋，陶 海，王貴生

外傷可對(duì)淚道系統(tǒng)產(chǎn)生暫時(shí)或永久性損害，暫時(shí)性損害是外傷性水腫導(dǎo)致淚道被擠壓，永久性損害則是鼻淚管撕裂或中斷［1］。暫時(shí)性損害一般在傷后6個(gè)月可自行恢復(fù)［2］，永久性損害則最終導(dǎo)致淚道阻塞繼發(fā)淚囊炎。因此，在術(shù)前明確淚道紊亂的結(jié)構(gòu)，全面反映骨性淚道和膜性淚道損傷情況，確定淚囊的位置及鼻淚管的形態(tài)，對(duì)確定治療方案或手術(shù)方案有重要意義。隨著影像技術(shù)的改進(jìn)，尤其是螺旋CT 及其后處理技術(shù)的發(fā)展，使淚道CT 多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)逐漸引起眼科學(xué)者的重視。2010-01至2012-12 筆者采用淚道CT 碘化油造影MPR 的方法，較好地顯示了淚道損傷的情況，為臨床治療提供了較為準(zhǔn)確的指導(dǎo)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 外傷性淚囊炎40例44 眼，單側(cè)36例(左眼15例，右眼21例)、雙側(cè)4例。男23例，女17例。年齡3～63歲，平均23.8歲。

1.2 致傷原因和時(shí)間 車(chē)禍傷30例，摔傷3例，砸傷4例，拳擊傷1例，狗抓傷2例。受傷時(shí)間3個(gè)月～20年。

1.3 癥狀與體征 所有患者均有溢淚、溢膿癥狀。淚道沖洗結(jié)果:下淚小管阻塞6例，上淚小管狹窄6例，上下淚小管狹窄10例，淚總管狹窄7例;下淚小管陳舊性裂傷4例。所有患眼沖洗淚囊均有膿性分泌物溢出。

1.4 淚道碘化油造影 所有患者沖洗淚道后，應(yīng)用一次性無(wú)菌淚道沖洗器(山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司)，抽取碘化油注射液(碘化罌粟籽油脂酸乙酯，AULNAY-SOUS-BOIS，法國(guó))2 ml，上或下淚小管內(nèi)注入0.3～0.5 ml，以見(jiàn)碘化油注射液從淚小管反流為準(zhǔn)。

1.5 淚道CT 多平面重組 注入碘化油后，采用西門(mén)子螺旋CT 掃描儀，行淚道CT 水平位掃描，以骨性鼻淚管為中心，以西門(mén)子syngo via 工作站對(duì)圖像進(jìn)行多平面重組，重建冠狀、矢狀及淚囊處軸位、最窄處軸位。掃描參數(shù)為電流120 MAS，電壓120 kV，層厚3 mm，螺距0.8，重建層厚1 mm。

1.6 治療方法 以上病例均根據(jù)淚道CT 碘化油造影MPR 的結(jié)果，分別行淚囊鼻腔吻合術(shù)［2，3］、經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術(shù)［4］、淚道內(nèi)鏡下淚道探通［5］、淚道激光合并人工淚管置入術(shù)［1］。

2 結(jié) 果

2.1 CT 表現(xiàn)

2.1.1 淚囊位置和大小改變 淚囊向外向前移位19例(圖1A)，淚囊向后移位2例(圖1B)，淚囊擴(kuò)大3例(圖1C)，淚囊萎縮5例(圖1D)。

2.1.2 骨性鼻淚管及淚囊窩改變 骨性鼻淚管骨折20例(圖1A，B)。淚囊窩與骨性鼻淚管未見(jiàn)明顯相連1例。鼻淚管上段阻塞10例(圖1C)，骨性鼻淚管重度狹窄5例。

圖1 外傷性淚囊炎淚道CT 造影MPR

2.1.3 伴有面部骨折情況 伴有眼眶骨折18例，伴有面部多發(fā)性骨折6例。伴有鼻骨骨折6例，伴有上下頜骨及顴弓骨折2例，鼻中隔骨折移位4例。

2.1.4 鼻部病變 鼻甲肥大2例，鼻中隔偏曲2例，上頜竇炎3例，副竇炎性反應(yīng)表現(xiàn)者1例。

2.2 手術(shù)結(jié)果 所有患者手術(shù)所見(jiàn)均與CT 表現(xiàn)相符，術(shù)后流膿癥狀消失，沖洗淚道均通暢。

3 討 論

眼眶及上頜骨骨折可以導(dǎo)致淚囊和淚道的阻塞，面部及鼻顴骨的斷裂也可以導(dǎo)致淚囊和淚道的損傷［6］。淚道碘化油造影能對(duì)淚囊大小、形態(tài)很好地顯影，直觀(guān)地顯示了淚道阻塞的部位，是淚囊鼻腔吻合術(shù)前評(píng)價(jià)淚囊情況的首選檢查。王敏杰等［7］曾對(duì)比水溶性造影劑(泛影葡胺)和油性造影劑(碘化油)在CT 造影中的作用，指出兩種造影劑各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)不同的病情和檢查目的來(lái)選擇造影劑。碘化油黏度大，流動(dòng)性差，結(jié)合外傷性慢性淚囊炎患者鼻淚管阻塞或重度狹窄的實(shí)際，筆者采用立位注入造影劑后再行CT 檢查，可以避免水性造影劑因體位改變，造成流入鼻腔，影響造影的效果。且碘化油價(jià)格較為便宜，容易廣泛應(yīng)用。因?yàn)榈饣捅砻鎻埩Υ?，所以在注入碘化油時(shí)，應(yīng)盡量將淚道內(nèi)的膿液沖洗干凈，確保碘化油在淚道中的完全充盈，防止出現(xiàn)球狀影［8］。

淚道CT 檢查是應(yīng)用X 線(xiàn)對(duì)檢查部位進(jìn)行掃描，經(jīng)計(jì)算機(jī)將信息轉(zhuǎn)換為部位的二維斷層圖像［7］。但二維CT 檢查很難顯示掃描斷層的連續(xù)性，微小的病變可能在掃描層間被遺漏［9］。因此，CT 三維重建引入了淚道檢查中，MPR 是三維重建技術(shù)的一種［10］，能較好顯示器官及病變的X 軸、Y軸及Z 軸3個(gè)軸的解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，從而更好地顯示器官及組織，避免了常規(guī)CT 層面間無(wú)圖像數(shù)據(jù)的固有限制，圖像質(zhì)量高［11］。Priti 等［12］采用薄層螺旋CT 二維及三維冠狀和矢狀位重建來(lái)顯示淚道系統(tǒng)阻塞和內(nèi)眥部包塊，認(rèn)為是一種安全有效的手段。劉英娥［13］采用多平面重組的方式觀(guān)察淚道冠狀位圖像，認(rèn)為能在同一層面顯示淚道的全部或大部分。我院應(yīng)用淚道CT 造影MPR 技術(shù)檢查外傷性淚囊炎的患者，能夠在重建的同一平面上，同時(shí)顯示淚囊和鼻淚管最窄處。注入造影劑后，可明確顯示膜性淚道阻塞情況，因此可從矢狀位同時(shí)顯示淚囊，骨性鼻淚管及膜性淚道的情況，結(jié)合淚道CT 重建冠狀位和軸位，可較為全面反映外傷性淚囊炎患者損傷的情況。

本研究外傷性淚囊炎CT 能夠清晰顯示淚囊位置改變和淚囊大小改變，骨性鼻淚管骨折或狹窄及淚囊窩改變，伴有眼眶、鼻骨及面部骨折情況，以及鼻部病變。由于外傷導(dǎo)致骨折、淚囊移位，以及鼻淚管撕裂，均可引起淚道引流受阻，出現(xiàn)溢淚、溢膿情況。文獻(xiàn)［1，2］認(rèn)為，早期應(yīng)用開(kāi)放式內(nèi)固定修復(fù)骨折，解除移位組織對(duì)淚道的壓迫，就易恢復(fù)淚道正常的生理功能，如果沒(méi)有及早解除壓迫，淚道的移位造成引流不暢，晚期就會(huì)出現(xiàn)阻塞。文獻(xiàn)［3］表明，外路淚囊鼻腔吻合結(jié)合絲裂霉素C 和常規(guī)插管對(duì)于鼻眶篩骨折后鼻淚管阻塞的治療是有效的。Toshinori 等［1］認(rèn)為，術(shù)中淚道插管在鼻眶篩復(fù)合體骨折以后阻止永久性溢淚是很有用的。Maruyama等［5］認(rèn)為應(yīng)用淚道內(nèi)鏡可確定淚道阻塞的位置和嚴(yán)重性，同時(shí)減少對(duì)黏膜的損傷。本研究表明，術(shù)前淚道CT 造影結(jié)合MPR 可以對(duì)外傷及外傷修復(fù)后復(fù)雜的解剖改變提供有用的信息，能良好地顯示淚囊的位置，骨性鼻淚管情況(包括骨性鼻淚管骨折、狹窄、阻塞)，同時(shí)也能顯示周?chē)M織和骨折的情況，有利于確定外傷傷情，了解紊亂的結(jié)構(gòu)，辨認(rèn)淚囊、骨性結(jié)構(gòu)及鼻中隔的位置，幫助設(shè)計(jì)手術(shù)方案，評(píng)估預(yù)后情況，提高手術(shù)成功率，值得推廣應(yīng)用。

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