馮巧榮

妊娠期高血壓綜合征(妊高征)，是危及母體和胎兒安全的重要原因之一，是可能危及母嬰或?qū)е码y產(chǎn)的因素，也是妊娠期中母體代謝及神經(jīng)功能失調(diào)的一組癥候群。妊高征剖宮產(chǎn)的麻醉要求術(shù)中維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，止痛效果好，以防止疼痛及手術(shù)刺激而引起產(chǎn)婦抽搐，威脅母子安全。低濃度甲磺酸羅哌卡因有較好的運(yùn)動(dòng)分離感覺，舒芬太尼是鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的芬太尼衍生物［1］。有報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)患者應(yīng)用羅哌卡因混合小劑量舒芬太尼腰麻的效果良好［2］。本研究探討妊高征剖宮產(chǎn)患者應(yīng)用甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2010年1月至2012年6月行剖宮產(chǎn)術(shù)的輕、中度妊高征孕產(chǎn)婦120例，年齡22～40歲;體重60～85 kg;身高1．58 ～1．70 cm;ASAⅠ ～ Ⅱ級(jí)，無糖尿病、并發(fā)先兆子癇或子癇、椎管內(nèi)麻醉禁忌，無胎兒發(fā)育異常及前置胎盤。隨機(jī)分為A、B和C組，每組40例，3組年齡、身高、體重、ASA分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測生命體征(NIBP、HR、ECG、RR、SpO2)，建立靜脈液路，靜脈輸注羥乙基淀粉(HES130/0．4)代血漿300 ml，20 min內(nèi)輸完。取左側(cè)臥位，無菌術(shù)下行L2～3間隙穿刺(穿刺包由新鄉(xiāng)駝人醫(yī)療器械生產(chǎn))，見有腦脊液回流通暢后以0．2 ml/s的速度注入重比重局麻藥，3組均以0．894%甲磺酸羅哌卡因(西安博森生物有限責(zé)任公司生產(chǎn))2 ml，加入10%的葡萄糖注射液1 ml，共3 ml，劑量17．88 mg。A組甲磺酸羅哌卡因8．94 mg;B組甲磺酸羅哌卡因8．94 mg加入舒芬太尼5 μg;C組甲磺酸羅哌卡因11．92 mg。輸注畢經(jīng)硬膜外腔頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 cm并固定后改平臥位，左傾床15°，調(diào)節(jié)感覺阻滯平面至T6。如果發(fā)生低血壓(收縮壓較基礎(chǔ)值下降幅度 ＞30%)或心動(dòng)過緩(心率 ＜60次/min)，靜脈分次小劑量注入麻黃堿10～15 mg、阿托品0．4 mg，記錄用量及次數(shù)。

1．3 觀察項(xiàng)目 (1)手術(shù)時(shí)間。(2)循環(huán)功能:記錄患者用藥前(T0)、用藥完畢2 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、20 min(T4)的MAP、HR。(3)麻醉效果評(píng)定:據(jù)術(shù)中疼痛程度、腹肌松弛程度、牽拉反應(yīng)程度來評(píng)估。Ⅰ級(jí):術(shù)中無痛，腹肌松弛，無牽拉反應(yīng)，無不適感。Ⅱ級(jí):術(shù)中無痛，腹肌稍松弛，有輕度牽拉反應(yīng)，輕度不適感。Ⅲ級(jí):術(shù)中疼痛，腹肌不松弛，牽拉反應(yīng)較重，有明顯不適感。(4)術(shù)畢運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)估:采用改良Bromage評(píng)分評(píng)價(jià)(髖、膝、踝關(guān)節(jié)均能運(yùn)動(dòng)為0分;膝、踝關(guān)節(jié)均能運(yùn)動(dòng)為1分;僅踝關(guān)節(jié)能運(yùn)動(dòng)為2分;三關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng)為3分)。記錄運(yùn)動(dòng)神經(jīng)完全恢復(fù)時(shí)間(自腰麻開始至改良Bromage評(píng)分恢復(fù)至0分)。(5)并發(fā)癥及不良反應(yīng):記錄低血壓，心率過緩，惡心、嘔吐，頭痛等不良反應(yīng)。術(shù)后定期隨訪有無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。(6)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間:視覺模擬法VAS測定疼痛程度(無痛為0，劇痛為10)，記錄從腰麻開始至患者自覺疼痛達(dá)3分的時(shí)間，止痛泵開始使用的時(shí)間。(7)新生兒體重及出生后1、5 min的Apgar評(píng)分。腰穿失敗改用全麻者退出本研究。

2 結(jié)果

2．1 3組手術(shù)時(shí)間、MAP和HR變化比較 手術(shù)時(shí)間A組為(62±6)min，B 組(63±6)min，C組(62±5)min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。與T0比較，C組 T1、T2、T3、T4時(shí) MAP和HR與A、B組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)，A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。見表1。

表13組MAP和HR變化比較n=40，±s

表13組MAP和HR變化比較n=40，±s

注:與 T0 時(shí)比較，*P ＜0．05;與 C 組比較，#P ＜0．05

組別 MAP(mm Hg) HR(次/min)A 組T0 148±7 85±8 T1 140±3# 83±10#T2 140±3# 80±11#T3 140±3# 81±12#T4 140±3# 82±11#B組T0 147±8 84±9 T1 140±4# 82±11#T2 140±4# 80±10#T3 140±4# 82±11#T4 140±4# 83±9#C組T0 149±9 83±9 T1 120±6* 70±11*T2 120±6* 65±11*T3 120±6* 63±12*T4 120±6* 63±11*

2．2 3組疼痛程度、腹肌松弛程度、牽拉反應(yīng)程度比較 與A組比較，B、C組的麻醉效果均較好(P ＜0．05)，B、C組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。見表2。

表2 3組疼痛程度、腹肌松弛程度、牽拉反應(yīng)程度比較

2．3 3組不良反應(yīng)比較 與A、B組相比，C組的低血壓及心動(dòng)過緩發(fā)生率增加(P＜0．05)，麻黃堿和阿托品的幾率和用量增加(P＜0．05)。與B組相比A、C組惡心、嘔吐的發(fā)生率增加(P ＜0．05)。見表3。

表3 3組不良反應(yīng)比較 n=40，例

2．4 3組術(shù)畢運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)完全恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較 A、B組術(shù)畢運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分和與C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。與 A組比較，B、C組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長(P ＜0．05)，B、C組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間C組較A、B組長(P ＜0．05)。見表4。

2．5 3組新生兒體重及出生后1、5 min的Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。見表5。

表4 3組術(shù)畢運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)完全恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較 n=4，例

表5 3組新生兒體重及出生后1、5 min的Apgar評(píng)分

3 討論

近年來我國剖宮產(chǎn)率顯著增加，而宮內(nèi)操作手術(shù)如內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、產(chǎn)鉗、毀胎術(shù)、臍帶脫垂復(fù)位術(shù)等則已減少。因此，提高手術(shù)效果，保證母體和胎兒安全，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥是產(chǎn)科麻醉的重點(diǎn)原則。妊高征是以水腫、高血壓、蛋白尿?yàn)槿笾靼Y的綜合病癥，其發(fā)病原因尚不清楚。在麻醉中更要求鎮(zhèn)痛完善，避免各種刺激，預(yù)防血壓驟升驟降，以防引起產(chǎn)婦抽搐，進(jìn)而引起其他心、腦血管并發(fā)癥。臨床上多采用硬膜外麻醉，但誘導(dǎo)慢、用量大、鎮(zhèn)痛不全。近年來，腰硬聯(lián)合阻滯已廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，其具有用藥量小，潛伏期短，效果確切的優(yōu)點(diǎn)，又可以發(fā)揮連續(xù)硬膜外的靈活性，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛［3］。但筆者尚未見在妊高征患者剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用的報(bào)道。低濃度的甲磺酸羅哌卡因有較好的感覺運(yùn)動(dòng)分離阻滯作用，而舒芬太尼是鎮(zhèn)痛最強(qiáng)的芬太尼衍生物，小劑量的甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰麻可以安全地應(yīng)用于下肢短小手術(shù)［4］。以此為理論基礎(chǔ)，本研究觀察甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在妊高征患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果。

本研究發(fā)現(xiàn)T0時(shí)比較，C組T1、T2、T3、T4時(shí)MAP和HR與A、B組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)，A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，說明腰麻液中局麻藥甲磺酸羅哌卡因用量增加，患者的血流動(dòng)力學(xué)影響增加，因其用量大時(shí)阻滯平面的容量血管擴(kuò)張和運(yùn)動(dòng)阻滯完善而致肌肉血泵作用減弱導(dǎo)致回心血量降低引起。而局麻藥中加入舒芬太尼，并未影響患者的血流動(dòng)力學(xué)。

舒芬太尼是一種高脂溶性阿片類藥，對脊髓等神經(jīng)組織親和力高，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后可經(jīng)脊髓后角直接作用于阿片受體，其易于向頭側(cè)擴(kuò)散［5］，因此與局麻藥混合使用，不僅蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效加快，而且協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果，延長了鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，使產(chǎn)婦牽拉不適感減輕，提高了麻醉質(zhì)量。但蛛網(wǎng)膜下腔阻滯注入5 μg舒芬太尼并未增加惡心、嘔吐、瘙癢、心率減慢等并發(fā)癥，說明劑量合適。與A、B組相比，C組的低血壓及心動(dòng)過緩發(fā)生率增加，麻黃堿和阿托品的應(yīng)用幾率和用量增加(P＜0．05)，與局麻藥劑量增加導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)影響較大有關(guān)。但與B組相比A、C組惡心、嘔吐的發(fā)生率增加(P＜0．05)，說明血壓下降，腦供血減少，興奮嘔吐中樞，且腰麻后迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加，加上手術(shù)牽拉內(nèi)臟均可增加惡心、嘔吐的發(fā)生率。合適劑量的甲磺酸羅哌卡因混合舒芬太尼可以有效地避免這一不良反應(yīng)。

3組的新生兒體重及出生后1、5 min的Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，說明8．94 mg甲磺酸羅哌卡因加入舒芬太尼5 μg蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對新生兒無不良影響。

綜上所述，8．94 mg甲磺酸羅哌卡因加入舒芬太尼5 μg蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，對血流動(dòng)力學(xué)影響小，鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)輕，可應(yīng)用于輕、中度妊高征孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉中，值得推廣。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編．現(xiàn)代麻醉學(xué)．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003．518-613．

2 賈杰，佘守章，胡祖榮，等．剖宮產(chǎn)患者重比重羅哌卡因混合小劑量舒芬太尼腰麻的效果．中華麻醉學(xué)雜志，2007，27:910-913．

3 宋學(xué)平，馮巧榮，申富生．剖宮產(chǎn)腰-硬聯(lián)合麻醉腰穿針穿刺硬膜的反應(yīng)及預(yù)防．河北醫(yī)藥，2007，29:463．

4 馮巧榮，王芳，裴煥爽，等．甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰麻在下肢短小手術(shù)的應(yīng)用研究．河北醫(yī)藥，2010，32:839-840．

5 Hamilton CL，Cohen SE．High sensory block after intrathecal sufentanilforlaboranalgesia．Anesthesiology，1995，83:1118-1121．