劉超　欽傳奇　王?　李偉　鄭謙　石冰

[摘要] 目的 了解腭裂患者行腭咽成形術(shù)后通氣狀態(tài)的變化情況。方法 對(duì)35例腭裂患者行腭咽肌瓣咽成形術(shù)（SPP）或咽后壁瓣咽成形術(shù)（PF），并在術(shù)后半年對(duì)腭咽通氣情況進(jìn)行隨訪。結(jié)果 腭咽通氣孔堵塞時(shí)間平均為（42.8±32.4）d，SPP組和PF組術(shù)后腭咽堵塞時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。28名患者有經(jīng)常口干的情況；34名患者有睡眠時(shí)打鼾現(xiàn)象。結(jié)論 腭咽成形術(shù)后患者腭咽部堵塞時(shí)間為術(shù)后42.8 d，口呼吸和睡眠時(shí)打鼾是其常見(jiàn)并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 腭裂； 腭咽閉合不全； 腭咽肌瓣咽成形術(shù)； 咽后壁瓣咽成形術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R782.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.05.008

唇腭裂是口腔頜面部最常見(jiàn)的先天性畸形[1]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)病率約為2‰[2]，我國(guó)唇腭裂平均發(fā)生率為1.82‰[3]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，腭裂修復(fù)術(shù)后可有5%～30%的患者出現(xiàn)腭咽閉合不全（velopha-ryngeal insufficiency，VPI）[4]。腭咽成形術(shù)是增進(jìn)腭裂患者腭咽閉合，促進(jìn)正常發(fā)音的常用方法。腭咽成形術(shù)后患者口咽腔縮小，腭咽通氣道變窄，患者的正常呼吸活動(dòng)受到影響，為了解患者行腭咽成形術(shù)后通氣情況的變化，對(duì)35例同期行腭咽成形術(shù)的腭裂患者及家屬進(jìn)行隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）2010年9月—2011年9月于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科就診的非綜合征型唇腭裂患者；2）年齡15歲及以上；3）無(wú)智力障礙；4）術(shù)前睡眠無(wú)打鼾史；5）鼻呼吸正常；6）由同一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的唇腭裂外科醫(yī)師手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者或家屬不愿參與研究；2）患者無(wú)腭咽成形術(shù)適應(yīng)證；3）術(shù)后語(yǔ)音評(píng)估仍為VPI者。

本研究共納入患者35例，咽后壁瓣咽成形術(shù)（pharyngeal flap，PF）組15人，腭咽肌瓣咽成形術(shù)（sphincter pharyngoplasty，SPP）組20人。35例患者一般情況見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 SPP組 手術(shù)方式均采用華西改良腭咽肌瓣法。術(shù)中先作咽成形術(shù)，具體方法：在一側(cè)腭咽弓前外側(cè)黏膜處做2～3 cm長(zhǎng)的縱行切口，分離腭咽肌束外側(cè)緣，然后于咽后壁與咽側(cè)壁交界處的咽后壁表面，由下而上、由內(nèi)至外在咽后壁至椎前筋膜淺面分離，并在扁桃體下緣與對(duì)側(cè)同一切口相連接。最后在舌根水平處將沿腭咽弓內(nèi)側(cè)的切口橫行連通，用組織剪沿腭咽肌瓣的深面連同咽側(cè)壁一同掀起向頭側(cè)分離，分離至增殖體與咽后壁交界處的高度。如此形成2個(gè)蒂在上、含腭咽肌及咽側(cè)壁的黏膜肌肉組織瓣。將兩側(cè)的黏膜肌組織瓣向上向內(nèi)旋轉(zhuǎn)嵌至咽后壁與增殖體交界處的橫切口內(nèi)，相對(duì)縫合，上下兩側(cè)緣切口分別與咽后壁和增殖體交界處的橫切口相縫合，從而使咽后壁形成橫嵴并前移，咽腔變淺，兩側(cè)腭咽弓向中線移動(dòng)使腭咽口寬度變窄[5]。

1.2.2 PF組 手術(shù)方法采用蒂在上的Hogan咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，咽瓣的基部標(biāo)記于腺樣體下緣，位于第一頸椎的前結(jié)節(jié)水平，瓣的寬度一般設(shè)計(jì)為咽后壁的3/4～4/5寬度。沿中線剖開(kāi)軟腭，從懸雍垂和咽腭弓緣為蒂在軟腭鼻腔側(cè)制備三角黏膜瓣，同時(shí)形成咽后壁瓣植入的受植床。三角瓣鼻腔側(cè)切口末端位于咽側(cè)壁距咽后壁約3～5 mm處。掀起咽后壁瓣，鈍性分離咽上縮肌和椎前筋膜，將咽瓣完全分離至其基部，以使其能無(wú)張力插入受植床?？p合咽后壁創(chuàng)面，至瓣基部則將咽后壁黏膜與椎前筋膜縫合，消除死腔。用直徑為3.3 mm尿管從鼻腔導(dǎo)入，放置于咽后壁與咽側(cè)壁交界處，然后將咽后壁瓣插入軟腭鼻腔側(cè)受植床，縫合咽后壁瓣基部與咽側(cè)壁創(chuàng)面下緣，保留通氣孔大小直徑為3.3 mm。采用軟腭鼻腔側(cè)三角黏膜瓣覆蓋咽后壁瓣創(chuàng)面，關(guān)閉軟腭口腔層[6]。

1.3 術(shù)后治療及護(hù)理

術(shù)后治療內(nèi)容具體如下：1）靜脈滴注注射用血凝酶止血；2）靜脈滴注抗生素預(yù)防感染；3）術(shù)后前3 d給予鹽酸氨溴索注射液、地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入，每天2次；4）術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)格流質(zhì)飲食。

1.4 數(shù)據(jù)搜集

所有患者預(yù)約術(shù)后半年復(fù)診，在此期間電話隨訪。隨訪項(xiàng)目：1）患者術(shù)后腭咽通氣孔阻塞時(shí)間（天）；2）術(shù)后半年是否具有擤鼻涕、打噴嚏、分辨氣味的能力；3）是否經(jīng)常感到口干；4）術(shù)后自覺(jué)聽(tīng)力改變情況；5）術(shù)后平均睡眠時(shí)間、睡眠是否充足；6）詢問(wèn)家屬患者睡眠時(shí)是否有打鼾、張口呼吸、經(jīng)常醒來(lái)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，腭咽通氣時(shí)間及平均睡眠時(shí)間采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，其他統(tǒng)計(jì)量用卡方檢驗(yàn)，校驗(yàn)水準(zhǔn)均為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腭咽成形術(shù)后腭咽通氣時(shí)間的比較

PF組和SPP組患者通氣時(shí)間分別為（52.2±41.3）、（35.8±22.5）d，腭咽通氣孔堵塞時(shí)間平均為（42.8±32.4）d，2組間相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。從術(shù)后腭咽通氣孔開(kāi)放至術(shù)后半年期間PF組4名患者腭咽通氣程度明顯好轉(zhuǎn)，10名患者無(wú)明顯變化，1名患者腭咽堵塞程度加重。SPP組12名患者腭咽通氣程度明顯好轉(zhuǎn)，8名患者無(wú)明顯變化，無(wú)患者腭咽通氣堵塞程度加重。PF組以無(wú)明顯變化為主，SPP組以明顯好轉(zhuǎn)為主，2組間相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.43，P<0.05）。

2.2 患者術(shù)后半年腭咽通氣功能的比較

術(shù)后半年腭咽通氣功能情況見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，2組患者擤鼻涕、打噴嚏、分辨氣味能力以及是否經(jīng)常感到口干方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。約有28名（80%）患者具有擤鼻涕、打噴嚏的能力；29名（83%）患者具有分辨氣味的能力；28名（80%）患者經(jīng)常感到口干。

2.3 患者術(shù)后睡眠情況

患者術(shù)后平均睡眠時(shí)間、夜間是否經(jīng)常醒來(lái)、自覺(jué)睡眠充足情況、白天是否打瞌睡、睡眠鼾癥情況見(jiàn)表3。其中2組間白天打瞌睡情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.79，P<0.01），睡眠鼾癥無(wú)明顯差異，2組總打鼾率達(dá)97%。

2.4 患者術(shù)后自覺(jué)聽(tīng)力變化情況

PF組1例患者訴聽(tīng)力明顯提高，14例患者訴聽(tīng)力無(wú)明顯變化；SPP組3例患者訴聽(tīng)力明顯提高，16例患者訴聽(tīng)力無(wú)明顯變化，1例患者訴聽(tīng)力有所下降。

3 討論

3.1 腭咽成形術(shù)的必要性

國(guó)際公認(rèn)的先天性腭裂的最佳手術(shù)時(shí)間是患兒出生后9～12個(gè)月。盡管目前社會(huì)已經(jīng)加大力度宣傳唇腭裂的序列治療，但仍存在一些遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)最佳手術(shù)年齡的腭裂患者，如超過(guò)6歲，稱之為大齡腭裂患者[5]。這部分大齡腭裂患者的頜骨發(fā)育已基本完成，形成了明顯的腭裂病理性語(yǔ)音，腭部裂隙大，咽腔深，因此若單行腭裂整復(fù)術(shù)，術(shù)后很難獲得理想的腭咽閉合。另外，在最佳手術(shù)時(shí)間行腭裂整復(fù)術(shù)的患兒，也有一部分由于腭裂的嚴(yán)重程度、腭部的先天條件以及手術(shù)方式的選擇等影響出現(xiàn)腭裂術(shù)后VPI。同期行PF或SPP可以有效地縮窄咽腔管徑，在減少患者手術(shù)次數(shù)的同時(shí)，能為患者創(chuàng)造腭咽組織同期愈合的環(huán)境，最終實(shí)現(xiàn)提高大齡腭裂患者術(shù)后腭咽閉合成功率的目的。調(diào)查了解患者行腭咽成形術(shù)后鼻咽腔通氣情況的改變有助于臨床手術(shù)設(shè)計(jì)，提高患者生活質(zhì)量[6]。

3.2 腭咽成形術(shù)后腭咽通氣狀態(tài)的改變

軟組織的應(yīng)激性水腫會(huì)導(dǎo)致腭咽成形術(shù)后出現(xiàn)一段時(shí)間的腭咽完全封閉狀態(tài)，隨著時(shí)間推移，通氣孔會(huì)逐漸開(kāi)大，腭咽通氣狀態(tài)好轉(zhuǎn)。此時(shí)間段因人而異，本研究中患者通氣明顯好轉(zhuǎn)平均時(shí)間為42.8 d，且有約半數(shù)患者隨著組織瓣的萎縮，通氣孔有逐漸增大的趨勢(shì)，故在通氣孔大小的處理上需要兼顧通氣和腭咽閉合。PF組患者通氣情況以無(wú)明顯變化為主，這與手術(shù)可能利用軟組織形成機(jī)械性封堵，術(shù)后組織瓣動(dòng)度差甚至瘢痕化，造成通氣孔狹窄，甚至閉鎖有關(guān)。而SPP則利用軟腭的動(dòng)度形成閉合，組織水腫消除后易于通氣。

3.3 腭咽成形術(shù)后并發(fā)癥

口唇發(fā)干和睡眠打鼾是患者最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥?？诖桨l(fā)干尤以晨起為甚，這與腭咽通氣受阻，患者張口呼吸及睡眠中唾液分泌減少有關(guān)。隨訪中有患者提到夜間睡眠時(shí)常被渴醒。本研究中患者術(shù)后打鼾率達(dá)97%；60%患者家屬訴半年以后打鼾情況明顯緩解。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道，伴有腭裂的VPI者的聽(tīng)力喪失發(fā)生率可高達(dá)0%～90%，但腭咽成形術(shù)后能改善咽鼓管的功能和提高聽(tīng)力。本研究2組患者中有4例患者術(shù)后聽(tīng)力情況好轉(zhuǎn)，這可能與腭咽成形術(shù)后鼻咽腔內(nèi)壓通過(guò)咽鼓管影響鼓室內(nèi)壓，使鼓室壓力恢復(fù)正常，從而改善患者的聽(tīng)力水平。

綜上所述，為加強(qiáng)患者生活質(zhì)量，應(yīng)促使患者盡快恢復(fù)鼻咽通氣習(xí)慣，改善張口呼吸及睡眠打鼾等不良習(xí)慣。

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（本文編輯 杜冰）