王知俊 俞創(chuàng)奇 鄭凌艷

[摘要] 舍格倫綜合征（SS），又稱干燥綜合征，是一種主要累及外分泌腺的慢性自身免疫性疾病。目前國際上主要的SS病情評價(jià)指數(shù)包括SS患者主觀癥狀評價(jià)指數(shù)、累及全身系統(tǒng)表現(xiàn)的客觀評價(jià)指數(shù)、疾病累積損害評價(jià)指數(shù)和患者生活質(zhì)量評價(jià)指數(shù)。本文就SS的病情評價(jià)指數(shù)進(jìn)行綜述，簡要介紹其發(fā)展背景、內(nèi)容組成、評分規(guī)則，同時(shí)回顧目前在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀，并對未來的發(fā)展前景進(jìn)行展望。

[關(guān)鍵詞] 舍格倫綜合征； 病情評價(jià)； 指數(shù)

[中圖分類號] R 781.5+9 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.05.025

舍格倫綜合征（Sj?grens syndrome，SS），又稱干燥綜合征，是一種慢性自身免疫疾病，主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤外分泌腺，尤其是唾液腺和淚腺，從而出現(xiàn)口干和眼干等癥狀。目前較為公認(rèn)的SS診斷方法包括：口干和眼干的客觀體征和主觀癥狀，唇腺活檢或血清中出現(xiàn)自身抗體（如抗SS-A、SS-B抗體）等[1]。此外，SS還會伴隨一些非特異性癥狀，如疲勞、疼痛不適等。SS的系統(tǒng)表現(xiàn)有非臟器表現(xiàn)（皮膚、關(guān)節(jié)痛和肌肉痛）和臟器表現(xiàn)（肺、心、腎、胃腸道，以及內(nèi)分泌、中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)病變）[2]，具體表現(xiàn)包括雷諾氏癥、關(guān)節(jié)炎、紫癜、自身免疫性血細(xì)胞減少、外周神經(jīng)損害、腎小球腎炎等，并有發(fā)展為淋巴瘤的可能。

建立SS病情核心評價(jià)體系可以客觀科學(xué)地評價(jià)疾病的發(fā)展及損害程度，比較不同治療方法的療效，并為制定SS的規(guī)范化治療方案提供依據(jù)，具有重要意義?，F(xiàn)有關(guān)于SS病情評價(jià)的指數(shù)主要有四大類：1）主觀癥狀評價(jià)，2）累及全身系統(tǒng)表現(xiàn)的客觀評價(jià)，3）疾病累積損害評價(jià)，4）生活質(zhì)量評價(jià)。在對這些指數(shù)研究的基礎(chǔ)上，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（Euro-pean League Against Rheumatism，EULAR）于2010年組織了一次全球SS專家的國際合作，制定了2個(gè)公認(rèn)的疾病活動指數(shù)，即根據(jù)患者主觀癥狀制定的SS患者報(bào)告指數(shù)（EULAR Sj?grens syndrome patient reported index，ESSPRI）[3]和根據(jù)患者客觀全身癥狀制定的SS疾病活動指數(shù)（EULAR Sj?grens syndrome disease activity index，ESSDAI）[4] 。

本文主要介紹SS病情評價(jià)指數(shù)的發(fā)展背景、內(nèi)容組成、評分規(guī)則，比較其組成結(jié)構(gòu)與特點(diǎn)，回顧目前在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀，并對其發(fā)展進(jìn)行展望。

1 SS患者主觀癥狀的評價(jià)

1.1 干燥癥狀量表（sicca symptoms inventory，SSI）[5]

SSI是第1個(gè)專為SS設(shè)計(jì)的問卷，由一項(xiàng)在英國進(jìn)行的多中心隊(duì)列研究得出。SSI每個(gè)項(xiàng)目的定義均出自患者應(yīng)用的詞匯短語。在數(shù)目龐大的初始詞匯短語中，按照癥狀出現(xiàn)的頻率選擇一部分詞匯短語，應(yīng)用主成分分析收集了10個(gè)項(xiàng)目并將其分為4個(gè)大類：眼睛、口腔、陰道和皮膚干燥。在口腔和眼睛方面，分別包括了5個(gè)和3個(gè)項(xiàng)目，最終得分為4個(gè)大類的評分之和，從0到28分不等。

1.2 疲勞與不適指數(shù)（profile of fatigue and discom-

fort，PROFAD）[6]

PROFAD于2004年提出，其設(shè)計(jì)方法與SSI相同，包括4個(gè)大類的9個(gè)項(xiàng)目：身體疲勞、心理疲勞、關(guān)節(jié)疼痛和雷諾氏癥。對患者而言，即使身體疲勞是占主導(dǎo)地位的方面，但所有大類對PROFAD最終得分影響的權(quán)重相同，即最終得分為4個(gè)大類評分之和，從0到28分不等。

1.3 ESSPRI[3]

ESSPRI是由一項(xiàng)國際性多中心隊(duì)列研究得到的SS主觀病情評價(jià)指數(shù)，其大類的選擇是在SSI以及PROFAD資料數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上發(fā)展得出的，而其權(quán)重的計(jì)算是將患者的意見通過數(shù)據(jù)處理后，由多元線性回歸模型計(jì)算得出。ESSPRI包括3個(gè)大類：干燥、疲勞和疼痛（包括關(guān)節(jié)和/或肌肉疼痛），分別應(yīng)用0到10的數(shù)字量表，以視覺模擬評分法（visual ana-logue score，VAS）方式來計(jì)量。3個(gè)大類的權(quán)重是一致的，最終得分為3個(gè)大類評分的平均數(shù)。

1.4 不同指數(shù)的比較

SSI、PROFAD、ESSPRI的各項(xiàng)比較見表1。在ESSPRI創(chuàng)立前，SSI常用于評價(jià)患者的干燥程度，而PROFAD常用于評估疲勞和不適程度。雖然這2個(gè)量表中的某些項(xiàng)目是臨床癥狀中最常見的，如SSI的口腔和眼睛干燥，以及PROFAD的身體疲勞等，但這些常見項(xiàng)目與某些不常見的項(xiàng)目（如SSI的陰道和皮膚干燥，PROFAD的心理疲勞等）卻有著相同的權(quán)重，可能減弱量表中常見重要項(xiàng)目的影響。與SSI和PROFAD相比，ESSPRI刪去了專門詢問不同類型干燥和疲勞的問題，避免了某些不常見項(xiàng)目對結(jié)果的干擾；此外，ESSPRI與SSI和PROFAD均有明顯的相關(guān)性（rSSI=0.66，rPROFAD=0.73），評價(jià)患者主觀癥狀的準(zhǔn)確性較好。ESSPRI是由全球范圍內(nèi)的患者所填表格匯編整理而成，不同文化背景的患者觀點(diǎn)均包含在內(nèi)，有良好的文化相融性[3]。該指數(shù)僅包含3個(gè)問題，便于臨床應(yīng)用，也是其優(yōu)勢之一[3]。

2 SS累及全身系統(tǒng)表現(xiàn)的客觀評價(jià)

2.1 SS全身系統(tǒng)臨床活動指數(shù)（Sj?grens systemic

clinical activity index，SCAI）[7]

SCAI是一個(gè)引自英國風(fēng)濕病協(xié)會（British Isles Lupus Activity Group，BILAG）評分系統(tǒng)的分類量表，能反映患者自前一次就診起4周內(nèi)臨床癥狀的變化。SCAI包括八大類共42個(gè)項(xiàng)目。八大類包括一般情況、肌肉骨骼、皮膚/血管、呼吸、神經(jīng)、腎臟、涎腺和血液，每個(gè)項(xiàng)目的評價(jià)包括空缺（absent）、改善（improving）、相同（the same）、更差（worse）和有新變化（new）。該量表按照字母等級來描述每個(gè)大類的嚴(yán)重程度，并可直接指導(dǎo)治療。A級表示疾病需要超過20 mg（每日1次）潑尼松和/或免疫抑制劑治療；B級表示疾病需要小于20 mg（每日1次）潑尼松和/或抗瘧藥和/或非甾體類抗炎藥物治療；C級表示疾病處于平穩(wěn)溫和的狀態(tài)；D級表示疾病曾經(jīng)影響過該方面，而目前處于非活動期；E級表示該方面的器官系統(tǒng)未受累及。該分級可轉(zhuǎn)化為量化的評分系統(tǒng)：A級為9分，B級為3分，C級為1分，D級或E級為0分；理論上SCAI的最大分值為72分。

2.2 SS疾病活動指數(shù)（Sj?grens syndrome disease

activity index， SSDAI）[8]

SSDAI是一個(gè)疾病活動指數(shù)，包括八大類共11個(gè)項(xiàng)目，包括全身情況、淋巴結(jié)和脾臟增大、關(guān)節(jié)、肺、活動性腎損傷、周圍神經(jīng)病變和白細(xì)胞減少癥。該指數(shù)的項(xiàng)目通過一項(xiàng)包含有206名患者的隊(duì)列研究選擇得到，每個(gè)變量的權(quán)重由模型中變量的相關(guān)系數(shù)推導(dǎo)而出，最終得分為所有項(xiàng)目得分之和，從0到21分不等。

2.3 ESSDAI[4]

ESSDAI是描述疾病活動程度的指數(shù)，涵蓋了全身12個(gè)方面，包括全身情況、淋巴結(jié)病變、腺體、皮膚、關(guān)節(jié)、肺、腎、肌肉、外周神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液和生化，每個(gè)方面按照其活動程度分為3～4個(gè)水平，每個(gè)方面的權(quán)重由多元線性回歸模型得到。評分時(shí)要求僅對與此次疾病有關(guān)的癥狀評分，以避免那些長期存在的臨床癥狀的影響。最終得分由0到123分不等，0分表示無疾病活動。

2.4 不同指數(shù)的比較

SSDAI是第1個(gè)應(yīng)用于SS的疾病活動指數(shù)。它的優(yōu)勢在于簡潔，缺點(diǎn)在于不夠詳細(xì)。相反，SCAI太過詳盡，評分太過復(fù)雜，以至在臨床實(shí)踐中難以操作。與SSDAI和SCAI相比，ESSDAI較為折中，與SCAI一樣周全，應(yīng)用起來又相對簡單。

有學(xué)者[9]比較了上述3個(gè)指數(shù)對疾病變化的敏感度，結(jié)果顯示：ESSDAI與客觀病情變化的相關(guān)性最強(qiáng)；雖然3個(gè)指數(shù)對疾病的改善都有著很強(qiáng)的敏感度，但只有ESSDAI無論是改善、加重或穩(wěn)定不變，都顯示了相應(yīng)的變化。由此可見，ESSDAI對于評價(jià)SS疾病的變化比SSDAI和SCAI更加準(zhǔn)確。

3 SS長期疾病累積損害的評價(jià)

3.1 SS疾病損害指數(shù)（SS disease damage index，

SSDDI）[8]

SSDDI是與SSDAI在同一研究中應(yīng)用相同的方法得到的。在其最終版本中，SSDDI包含了六大類共15個(gè)項(xiàng)目，包括口腔/涎腺損害、眼睛損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害（包括中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)病變）、肺部損傷、腎臟損傷和淋巴細(xì)胞浸潤性疾病。與SSDAI相似，SSDDI每個(gè)項(xiàng)目所分配的權(quán)重由多元回歸模型中的系數(shù)得出，總得分從0到16分不等。

3.2 SS損害指數(shù)（SS damage index，SSDI）[10]

SSDI是評價(jià)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）損害的指數(shù)經(jīng)修改而設(shè)計(jì)出的。與評價(jià)SLE指數(shù)相比，SSDI除了包含全身系統(tǒng)的損害情況之外，還增加了眼睛和口腔方面的損害內(nèi)容。SSDI中的29個(gè)項(xiàng)目是由包括眼科醫(yī)師、口腔醫(yī)師和風(fēng)濕病醫(yī)師的專家組精心挑選出的，所有專家均熟知SS患者的臨床情況。SSDI與疾病的持續(xù)時(shí)間和機(jī)體功能相關(guān)，其眼科部分與SSI中的眼干癥狀呈相關(guān)性。

4 對SS患者生活質(zhì)量的評價(jià)

和其他系統(tǒng)性疾病一樣，SS患者生活質(zhì)量的量化評估是一項(xiàng)重要且困難的工作。許多因素會對SS患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，包括疾病的活動程度，疾病的累積損傷和特異癥狀，如干燥、疼痛和疲勞等；其他一些因素，如抑郁、失業(yè)或一些與疾病本身無關(guān)的生活事件等，均會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[11]。目前尚無SS特異的生活質(zhì)量量表，健康調(diào)查簡表（the MOS 36-item short-from health sur-vey，SF-36）是目前用來衡量SS患者生活質(zhì)量最常用的量表[12]。 SF-36是一個(gè)心理測量工具，并不是針對特定年齡人群、疾病或治療而設(shè)計(jì)的[13]。SF-36共有36項(xiàng)問題，主要測量受訪者身心健康狀態(tài)的8個(gè)方面，分別包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等；另外還有健康變化，用于評價(jià)過去1年內(nèi)的健康改變。這些方面的健康狀態(tài)以0～100分的方式進(jìn)行評估，100分表示最佳的健康狀態(tài)。SF-36最早由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會醫(yī)學(xué)教研室的工作人員[14]于2002年翻譯成中文，并對其中的一些項(xiàng)目進(jìn)行了本土化改進(jìn)，使之更易被我國居民所理解。

5 SS病情評價(jià)指數(shù)應(yīng)用的現(xiàn)在與未來

SS病情評價(jià)指數(shù)，使臨床醫(yī)師對患者病情的嚴(yán)重程度及各個(gè)系統(tǒng)的損害程度有了可以量化的參考，為制定SS的規(guī)范化治療方案提供了依據(jù)。ESSDAI、ESSPRI、SSI和PROFAD已經(jīng)大規(guī)模應(yīng)用于國外臨床研究。目前發(fā)現(xiàn)，ESSDAI和ESSPRI之間并無明顯的相關(guān)性，提示患者的癥狀和全身系統(tǒng)并發(fā)癥是疾病獨(dú)立的兩個(gè)方面，需要分開量化[3]。另外，更多學(xué)者[15]正致力于發(fā)現(xiàn)新的與病情相關(guān)的生化指標(biāo)，或研究SS發(fā)展為淋巴瘤的危險(xiǎn)因素。有研究[16]報(bào)道，對應(yīng)用利妥昔單抗治療SS的患者進(jìn)行ESSDAI和ESSPRI評價(jià)，比較治療后這兩個(gè)指數(shù)的反應(yīng)性，結(jié)果顯示：治療后ESSDAI和ESSPRI均對疾病活動程度的變化敏感，且ESSDAI的反應(yīng)性優(yōu)于ESSPRI，支持這兩個(gè)指數(shù)在未來臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步應(yīng)用。

未來可從多個(gè)方面對SS病情評價(jià)指數(shù)進(jìn)行研究。首先，可以借鑒其他自身免疫疾病（如SLE）的一系列核心量表，包括疾病活動性評價(jià)體系、患者自覺癥狀評價(jià)體系等，對現(xiàn)有的量表進(jìn)行改進(jìn)；其次，可引入一些生化免疫指標(biāo)、唾液淚液生成量、唇腺活檢等客觀檢查或結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)行相關(guān)研究；再次，如何將這些評價(jià)指數(shù)在盡可能保留量表有效性的情況下翻譯成中文，并進(jìn)行本土化改進(jìn)，使國內(nèi)患者能更準(zhǔn)確地理解問卷中的問題，以得到更加接近真實(shí)的信息也是一個(gè)值得研究的方向。另外，對于口腔?？漆t(yī)師來說，可借鑒這一系列SS的病情評價(jià)指數(shù)，制定一套適合SS在口腔頜面部表現(xiàn)的專科評價(jià)體系，以利于口腔醫(yī)師科學(xué)判斷該疾病對口腔頜面部的影響程度。

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（本文編輯 吳愛華）