徐曉容

（重慶市第一人民醫(yī)院，重慶 400011）

直立性低血壓（OH）在老年人中普遍存在，是導(dǎo)致死亡的各種疾病的獨(dú)立預(yù)測因子。在高危人群中患病率上升至13%～55%。在急診室以暈厥為首要癥狀的直立性低血壓患者約24%，在老年專科醫(yī)院突發(fā)患者達(dá)到64%，已經(jīng)成為公眾健康的負(fù)擔(dān)之一［1］。筆者通過比較生脈注射液聯(lián)合非藥物的護(hù)理干預(yù)手段治療直立性低血壓的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 來自2011年11月至2012年11月重慶市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科符合直立性低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)住院患者86例，直立性低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2009年歐洲心臟學(xué)會（ESC）、歐洲心律協(xié)會（EHRA）、心力衰竭協(xié)會（HFA）及心律學(xué)會（HRS）聯(lián)合公布暈厥新指南，平臥位改為站立位3 min 內(nèi)，動脈收縮壓（SBP）下降≥20mmHg（2.7kPa）或舒張壓（DBP）下降≥10mmHg（1.3 kPa），同時伴有腦灌注不足的癥狀［2］，無嚴(yán)重合并癥。其中男性47例，女性39例；年齡（63.60±8.70）歲；病程0.5～7年；診斷為腦梗死17例，2 型糖尿病27例，帕金森患者26例，多系統(tǒng)萎縮患者6例，高血壓病10例。隨機(jī)分為4 組。常規(guī)治療組21例，男性13例，女性8例；年齡（67.30±7.40）歲。生脈組22例，男性12例，女性10例；年齡（60.60±9.20）歲。護(hù)理干預(yù)組21例，男性11例，女性10例；年齡（58.70±10.20）歲。聯(lián)合護(hù)理組22例，男性11例，女性11例；年齡（61.16±6.40）歲。

1.2 治療方法（1）基本治療（包括非藥物治療，包括增加水鹽攝入，適當(dāng)擴(kuò)容，盡量避免應(yīng)用加重血壓下降的藥物等），同時治療患者的基礎(chǔ)疾病；（2）生脈注射液（四川川大華西藥業(yè)股份有限公司）40～60 mL 加入5%葡萄糖注射液250 mL 中持續(xù)緩慢靜脈滴注（糖尿病這改用0.9%氯化鈉注射液），滴注時間不少于60 min，每日1次，療程10 d。常規(guī)組給予基本治療；生脈組給予基本治療加生脈注射液；護(hù)理干預(yù)組給予基本治療加護(hù)理干預(yù)；聯(lián)合護(hù)理組給予基本治療、生脈注射液加護(hù)理干預(yù)。

1.3 療效評估 所有患者在入院時均進(jìn)行“直立性低血壓分級自評表”評分，作為治療前癥狀評估。治療10 d后作為觀察終點(diǎn)，再次進(jìn)行“直立性低血壓分級自評表”評分，作為治療后癥狀評估?！爸绷⑿缘脱獕悍旨壸栽u表”問題包括：直立位癥狀出現(xiàn)頻率；直立位出現(xiàn)癥狀嚴(yán)重性；直立位耐受不良發(fā)生的環(huán)境；對日常生活影響程度；直立位耐受時間。癥狀均以0～+++表示無、輕、中、重。0：自覺無上述癥狀。+：自覺有上述癥狀，但不頻繁。++：自覺有上述癥狀，其發(fā)作程度中～嚴(yán)重。+++：自覺上述癥狀的發(fā)作頻度和強(qiáng)度均十分嚴(yán)重。其中第五項(xiàng)直立位耐受時間：0 為任何時間；+為耐受時間多于15 min；++為耐受時間為5～15 min（不包括15 min）；+++為耐受時間為1～5 min（不包括5 min）；++++為癥狀出現(xiàn)前小于1 min［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多個組之間的等級資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，多個組均數(shù)之間比較采用SNK-q 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 立臥位血壓測定 見表1。各干預(yù)組治療后的血壓差值均小于治療前值（P＜0.05）。護(hù)理干預(yù)組治療后血壓下降值小于常規(guī)治療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。生脈組與聯(lián)合護(hù)理組血壓下降值小于常規(guī)治療組（P＜0.05）。聯(lián)合護(hù)理組治療后血壓下降值與其余各組之間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 各組干預(yù)前后血壓下降值比較（mmHg，±s）

表1 各組干預(yù)前后血壓下降值比較（mmHg，±s）

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與常規(guī)治療組干預(yù)后比較，△P＜0.05；與其余各組干預(yù)后比較，▲P＜0.05。

2.2 自我癥狀改善評價 見表2。每組患者入院時均按“直立性低血壓分級自評表”進(jìn)行自我癥狀評估，療程滿后再次給予癥狀評估。各組治療前后按自評癥狀分級進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。各干預(yù)組治療前癥狀分級評估差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），癥狀分級差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，護(hù)理干預(yù)組、常規(guī)治療組治療后癥狀分級差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而生脈組、聯(lián)合護(hù)理組與護(hù)理干預(yù)組、常規(guī)治療組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 不同干預(yù)組間干預(yù)前后“直立性低血壓分級自評表”評估差異

3 護(hù)理干預(yù)措施

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 囑患者避免長時間處于熱環(huán)境和洗熱水澡。避免飲用濃茶、飲酒或一次性攝入過多碳水化合物。建議餐后低血壓者少食多餐。

3.2 特殊護(hù)理（1）腹帶加壓必要時雙下肢彈力襪。指導(dǎo)患者起床前使用，減少體位變換時內(nèi)臟腸系膜及下肢靜脈淤血，提高有效循環(huán)血量，維持正常血壓并且便于個體化治療，效果可靠并安全性好［3］。（2）擴(kuò)充血容量。囑患者在可耐受的情況下每日攝入液體量1.25～2.5 L，鹽10～20 g。若患者存在難治性臥位高血壓，或合并心衰、腎衰等疾病，此方法應(yīng)慎用［4］。（3）調(diào)整夜間床頭高度。囑患者夜間床頭抬高4 英尺（10 cm）或10～20°，可減少腎動脈壓，增加腎素-醛固酮釋放，水鈉保留，增加血壓［5］。（4）體位改變干預(yù)。因OH 多發(fā)生在直立后3 min 內(nèi)，護(hù)士指導(dǎo)患者緩慢改變體位，起床前在床邊坐幾分鐘，長時間坐位或鍛煉后，起身前雙腿可交叉式幾次，并隨時注意觀察患者心率、面色，隨時詢問，若期間出現(xiàn)頭暈、惡心、面色蒼白等暈厥前兆應(yīng)立即躺下，避免跌倒引起骨折等意外。（5）鼓勵患者獨(dú)立按治療計劃訓(xùn)練和使用生物反饋增強(qiáng)的行為訓(xùn)練以及適度需氧運(yùn)動均有利于改善循環(huán)。

4 體 會

OH 是影響老年人健康主要問題之一，不僅是卒中的危險因素，與心血管疾病也相關(guān)。通常與神經(jīng)變性疾?。ㄈ缗两鹕喜?、多系統(tǒng)萎縮、自主神經(jīng)?。夏晷怨钦?、慢性心力衰竭相關(guān)［7］。多種原因都可引起OH，大致可分為3 類：原發(fā)性、繼發(fā)性神經(jīng)源性以及非神經(jīng)源性O(shè)H。大部分患者屬于繼發(fā)性或非神經(jīng)源性，大約僅有1/4 患者屬于原發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭［8］。正常人體位變化時，0.5～1/L 血液積聚在下肢及下腹部，靜脈回流減少，血流動力學(xué)指標(biāo)的改變引起頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器的反射效應(yīng)，交感神經(jīng)緊張性活動加強(qiáng)，抑制迷走神經(jīng)，靜脈及小血管收縮增加外周循環(huán)阻力、靜脈回流量和心輸出量，減少血壓下降幅度。

目前米多君是唯一通過認(rèn)證的藥物，但其副作用易引起臥位高血壓、腦出血，也有報道吡啶斯的明聯(lián)合小劑量米多君在減輕臥位高血壓同時增加直立位血壓［9］。在治療直立性低血壓方面，傳統(tǒng)中醫(yī)藥體現(xiàn)出了一定的治療優(yōu)勢。生脈注射液主要成分為人參、麥冬、五味子，源于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的生脈散，主要功效為益氣復(fù)脈，對應(yīng)現(xiàn)代藥理學(xué)，應(yīng)當(dāng)具有強(qiáng)心，提高血壓的功能，在這些方面已被諸多臨床及基礎(chǔ)研究證實(shí)，并用于增加心肌收縮力、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血流動力學(xué)［10-11］。本研究表明，常規(guī)治療聯(lián)合生脈注射液的臨床療效與患者癥狀好轉(zhuǎn)均優(yōu)于單用常規(guī)治療，同時聯(lián)合生脈注射液同加強(qiáng)臨床護(hù)理可顯著提高體位性低血壓患者的治療效果。本臨床研究通過使用治療前后客觀立臥位血壓變化及患者自覺癥狀評估，證實(shí)了引入中醫(yī)藥治療與強(qiáng)化護(hù)理對OH的治療效果，旨在為中醫(yī)藥療法與臨床護(hù)理引入OH的綜合治療體系提供理論證據(jù)。

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