石春來，劉培良，李 軒，張 明

慢性心力衰竭 (CHF)是各種心臟疾病的終末狀態(tài)，是嚴(yán)重威脅患者生命，影響患者生活質(zhì)量的一組臨床綜合征。目前，藥物治療主要有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β－受體阻滯劑、正性肌力藥物、血管擴張藥、利尿劑等，但心力衰竭患者的患病率和病死率仍未得到很好的改善。心肌能量代謝異常在CHF發(fā)展中的作用，以及通過改善能量代謝治療心力衰竭的可能性，受到越來越多醫(yī)師的關(guān)注。左旋卡尼汀是一種新的改善心肌能量代謝的藥物，它通過促進糖氧化，調(diào)節(jié)糖、脂肪酸氧化的平衡，減少缺血期長鏈脂酰肉堿的堆積對心肌的毒性作用，使心肌能量代謝優(yōu)化，從而改善心臟的舒縮功能［1］。厄貝沙坦是一非肽類、口服有效的血管緊張素Ⅱ (AngⅡ)受體拮抗劑，是臨床應(yīng)用新一類型的抗高血壓、抗心力衰竭藥物［2］，我院從2008年開始臨床應(yīng)用。本研究旨在比較CHF患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合厄貝沙坦及左旋卡尼汀對患者心功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月—2011年10月在我院住院的CHF患者100例，其中男76例，女24例;年齡41～85歲，平均62歲;病程3～25年，平均 (18.0±2.3)年;基礎(chǔ)病為冠心病45例，擴張型心肌病30例，高血壓心臟病25例;心功能 (NYHA)分級:Ⅲ級73例，Ⅳ級27例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未糾正的瓣膜性心臟病，肥厚型心肌病;(2)2個月內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死;(3)未控制的心律失常 (包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征或Ⅱ度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯);(4)活動性心肌炎;(5)收縮壓＜85mmHg(1mmHg=0.133kPa)或＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg;(6)基礎(chǔ)心率＜60次/min;(7)反復(fù)發(fā)作的阻塞性肺部疾病;(8)未控制的糖尿病;(9)有明顯的肝腎功能損害。將100例患者隨機分為A、B兩組，兩組年齡、性別、病因及基礎(chǔ)用藥具有可比性。

1.2 方法 所有患者均進行CHF常規(guī)治療，A組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加厄貝沙坦 (商品名:安博維，德國安萬特田制藥公司生產(chǎn))150mg，1次/d，服藥2周效果不佳時，增加至300mg，1次/d，穩(wěn)定劑量維持6個月，并應(yīng)用左旋卡尼汀(商品名:雷卡，常州蘭陵制藥公司生產(chǎn))3g加入0.9氯化鈉溶液250ml中靜脈滴注，1次/d，共2周。B組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用苯那普利 (商品名:洛汀新，北京諾華制藥公司生產(chǎn))10mg，1次/d，服藥2周效果不佳時，增加至2次/d，穩(wěn)定劑量維持6個月。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后對所有患者進行詳細體檢，紐約心臟學(xué)會心功能分級，實驗室檢查，12導(dǎo)聯(lián)心電圖及心臟超聲測定左室舒張末內(nèi)徑 (LVEDD)和收縮末期內(nèi)徑 (LVESD)、室間隔、左室后壁厚度 (LVP)，左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)，6min步行試驗，每周記錄結(jié)果1次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能比較 A組治療前Ⅲ、Ⅳ級者50例，治療6個月后Ⅲ、Ⅳ級者30例;B組治療前心功能Ⅲ、Ⅳ級者50例，治療6個月后Ⅲ、Ⅳ級者40例。兩組患者心功能比率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.2 治療前后超聲心動圖測量指標(biāo) 治療前后兩組患者超聲心動圖測量指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);治療后兩組患者上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.3 治療前后心率、血壓及6min步行試驗比較 治療前，兩組患者收縮壓 (SBP)、舒張壓 (DBP)、心率、6min步行試驗比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);治療后兩組患者上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 兩組治療前后超聲心動圖測量指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of ultrasonic heartbeat graph measurement index between two groups before and after treatment

表1 兩組治療前后超聲心動圖測量指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of ultrasonic heartbeat graph measurement index between two groups before and after treatment

注:與治療前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù)LVESD(mm)治療前 治療后6個月LVEDD(mm)治療前 治療后6個月LVEF(%)治療前 治療后6個月A組 50 52.8±10.546.5±11.2*65.7±8.5 61.3±9.5*37.7±10.0 48.2±8.7*B組 50 50.5±11.8 45.8±9.8* 64.7±8.7 60.2±8.5* 39.1±9.8 46.5±8.8*

表2 兩組治療前后心率、血壓及6min步行試驗比較(±s)Table 2 Comparison of heart rate，blood pressure and 6min walking test between two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后心率、血壓及6min步行試驗比較(±s)Table 2 Comparison of heart rate，blood pressure and 6min walking test between two groups before and after treatment

注:與治療前比較，*P＜0.01

組別 例數(shù) SBP(mmHg)治療前 治療后6個月心率 (次/min)治療前 治療后6個月DBP(mmHg)治療前 治療后6個月6min步行試驗 (m)治療前 治療后6個月A組 50 149.5±18.9 137.5±14.0* 80.5±10.5 72.5±7.5* 88.5±13.5 69.5±9.2* 240.2±192.5 431.5±267.1*B組 50 148.2±18.5 129.9±16.1* 82.5±12.0 75.2±8.0* 86.5±11.5 74.2±8.0* 236.2±193.1 357.5±268.2*

3 討論

本研究結(jié)果表明，兩組患者治療前、后的臨床癥狀，心功能均得到改善，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)，治療后左室收縮末期和舒張末期內(nèi)徑、容量縮小，射血分?jǐn)?shù)明顯增加，治療后6個月的運動耐量均較治療前有顯著提高，且A組提高幅度較B組明顯，但兩組間無差異。具體機制如下:心力衰竭時常伴有明顯的能量代謝異常，能量代謝障礙可作為引起心力衰竭的原因，也可以作為心力衰竭的繼發(fā)后果。出現(xiàn)能量代謝障礙將影響收縮舒張功能而加重心力衰竭。因此，越來越多的人們開始關(guān)注心肌細胞代謝調(diào)控的藥物。成熟心肌的能量主要由脂肪酸、糖、乳酸等底物氧化產(chǎn)生的ATP提供，其中脂肪酸占心肌供能的60%～80%。長鏈脂肪酸必須借助卡尼汀的轉(zhuǎn)運才能進人線粒體進行β氧化。心肌缺血后，脂肪酸和糖的有氧氧化受阻，糖無氧酵解加速，糖酵解的加速使組織間液和細胞內(nèi)的pH值明顯降低，加重細胞內(nèi)鈣超載。氧化供能底物種類的改變及各種底物供能的比例影響缺血心肌的功能［2］。

左旋卡尼汀治療CHF的主要作用機制包括:(1)促進糖、脂肪酸氧化，調(diào)節(jié)糖、脂肪酸氧化的平衡。左旋卡尼汀在卡尼汀乙酰轉(zhuǎn)移酶的催化下，形成乙?？嵬?，降低乙酰輔酶A(CoA)的比值，使脫氫酶 (PDH)的活性明顯增強，可以促進糖氧化，使糖酵解速率降低，細胞內(nèi)H+生成減少，減輕細胞內(nèi)酸化。左旋卡尼汀可以通過促進脂肪酸的氧化改善心肌供能，減輕因長鏈脂酰CoA堆積造成的腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，改善了ATP的生成及其從線粒體由內(nèi)向外的轉(zhuǎn)移;(2)減少缺血期長鏈脂酰肉堿 (LCAC)的堆積，減輕了LCAC對心肌的毒性作用，緩解細胞內(nèi)鈣超載造成的缺血期心臟強直性收縮再灌注期心肌損害以及心肌缺血期間出現(xiàn)的惡性室性心律失常;(3)保護血管內(nèi)皮細胞，保障心臟的血液供應(yīng)。增加冠狀動脈的血流量，改善缺血后的心功能;(4)抗氧化作用增強缺血性心肌病患者紅細胞超氧化物歧化酶的活性［3］。

盡管正性肌力藥物和血管擴張劑治療心力衰竭已廣泛應(yīng)用于臨床，起初都能使臨床癥狀得到改善，但如果長期使用卻導(dǎo)致死亡率的增加，甚至還有心律失常導(dǎo)致猝死增加。研究證明，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心肌重塑，包括心肌細胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白的再表達，心肌細胞外在質(zhì)量和組成的變化［4］。厄貝沙坦是一口服有效的非肽類血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑。它直接阻滯AngⅡ受體亞型1(AT1)，是AngⅡ受體拮抗劑這一新型抗心力衰竭藥物中的首創(chuàng)藥物。它創(chuàng)新的作用機制是其抗心力衰竭的作用基礎(chǔ)。已經(jīng)知道血漿中AngⅡ水平的增加即可使血壓升高，心力衰竭加重。阻滯AngⅡ會使血壓發(fā)生明顯的下降，血漿AngⅡ水平降低時，血管緊張素水平會代償性地增高。而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)不能阻止非腎素－血管緊張素系統(tǒng) (RAS)所生成的AngⅡ作用的發(fā)生，也不能阻止除血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)外的其他酶，如肽鏈內(nèi)切酶、胃促胰酶產(chǎn)生的AngⅡ。而厄貝沙坦是阻滯這一起關(guān)鍵作用的激素的活性。AT1受體介導(dǎo)的AngⅡ諸多復(fù)雜作用以及對各種形式的心血管疾患發(fā)病機制已有較詳盡的報道。應(yīng)用厄貝沙坦治療后，血漿腎素活性(PRA)升高，可能是AngⅡ受體阻滯后，引起PRA代償性的增高。故其有強大心臟保護作用［2］。

綜上所述，左旋卡尼汀聯(lián)合厄貝沙坦治療CHF療效顯著，并能改善左室重塑，安全有效。應(yīng)用上述兩種藥物不同的抗心力衰竭作用機制，可以在CHF治療的道路上另辟蹊徑，取得意想不到的效果，值得臨床重視。

1 付振虹，蓋香粵，郭軍，等.左旋卡尼汀對慢性心力衰竭患者心功能的影響［J］.中華老年心腦血管病雜志，2006，6(8):364－366.

2 劉培良，陳瑤，李軒，等.厄貝沙坦和苯那普利治療高血壓病的對照研究 ［J］.心臟雜志，2007，19(1):67－69.

3 石運生，寇文麗，鐘瑞亨，等.左旋卡尼汀改善心力衰竭患者能源缺乏作用觀察［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2007，39(3):277－278.

4 王樹巖，金志文，張桂云，等.左旋卡尼汀治療缺血性心肌病慢性心力衰竭患者的臨床療效觀察［J］.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2006，3(5):1445－1448.