張 麗 陶 紅 崔守章 紀茹英 魏文生

(河北省唐山市豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院ICU科，河北 豐潤 064000)

危重癥患者常引起應激性高血糖。臨床資料表明，應激性高血糖與患者的預后不良直接相關(guān)[1]，近年來國內(nèi)外學者一直在探討胰島素強化治療對危重癥患者血糖控制預后的影響。胰島素強化治療可能增強抗炎效果，保護危重患者的器官功能，降低死亡率。本研究通過觀察危重癥患者胰島素強化治療C-反應蛋白(CRP)和肌鈣蛋白I(cTnI)的變化，進一步探討胰島素強化治療可能產(chǎn)生的抗炎作用，減少器官損壞及改善危重癥患者預后的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們觀察河北省唐山市豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院ICU科病房2008-09—2011-01收治的危重癥患者88例，其中男48例，女40例；年齡32～75歲，平均(58.3±3.2)歲；入住ICU 24 h后急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and Chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)平均為(17±2.4)分。接診后3次血糖>9.0 mmol/L，平均(18.1±4.6) mmol/L。采用隨機配對的原則將患者分為胰島素強化治療組與常規(guī)治療組，各44例。

1.2 胰島素強化治療正規(guī)方案 使用德國貝朗醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的微量注射泵將胰島素50～100 U溶解于0.9%氯化鈉注射液50 mL中，2～5 U/h持續(xù)或間斷靜脈泵注。用美國Lifescan公司生產(chǎn)的末梢血糖儀測定患者末梢血糖，每2 h 1次，根據(jù)每次測定結(jié)果來調(diào)整胰島素用量。強化治療組血糖水平控制在5.0～6.2 mmol/L；常規(guī)治療組血糖水平控制在11.0 mmol/L以下。2組患者中除了血糖控制不同外，其余的調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡、抗感染、營養(yǎng)支持等治療措施均相同。

1.3 研究方法 2組患者于治療前(入院時或轉(zhuǎn)入ICU時)和強化治療后第1、3、5、7 d清晨空腹抽肘靜脈血3 mL，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測CRP和cTnI。

2 結(jié) 果

2組血清CRP和cTnI水平變化比較見表1。

表1 2組血清CRP和 cTnI水平變化比較

表1 2組血清CRP和 cTnI水平變化比較

組 別CRP(mg/L)常規(guī)治療組強化治療組cTnI(μg/L)常規(guī)治療組強化治療組治療前 56.05±3.0955.05±3.165.01±3.194.99±2.98*治療第1 d55.13±4.1753.14±3.19* 3.93±2.493.68±2.17*治療第3 d53.45±3.16 48.05±2.13*3.13±2.592.52±0.20*治療第5 d50.23±1.1738.05±1.25* 2.19±1.301.60±0.89*治療第7 d48.15±2.1820.05±2.23*1.90±1.020.79±1.01*

與常規(guī)組比較，*P<0.05

由表1可見，2組治療前血清cTnI和CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后第1、3、5、7 d強化治療組血清cTnI和CRP水平較常規(guī)治療組顯著下降(P<0.05)，而常規(guī)治療組在治療后第1、3、5、7 d cTnI和CRP水平持續(xù)在較高水平，且強化治療組血清cTnI和CRP水平較常規(guī)治療組下降趨勢提前。

3 討 論

大量前瞻性隨機研究表明，對危重癥患者，如膿毒血癥、急性心肌梗死、多發(fā)創(chuàng)傷和大手術(shù)病例發(fā)生早期高血糖是死亡的獨立預后危險因素。應激性高血糖的發(fā)生與感染、損傷等打擊后機體呈現(xiàn)的炎癥反應同步，是體內(nèi)應激作用的結(jié)果[2]?？赡芨哐堑拇嬖谠黾恿思毦敝?，增加了感染的機會，并使感染不易控制，并直接影響到組織的修復和器官功能的恢復。高血糖對感染機體還有較強的促炎作用，使機體炎癥介質(zhì)增加。CRP是肝臟合成的急性時相蛋白，機體處于創(chuàng)傷、感染等時，CRP的改變遠早于體溫、外周血白細胞計數(shù)的改變。CRP的變化是反映機體組織損傷和感染極為敏感的指標，CRP持續(xù)較高水平者，其預后不良[3]。炎性反應導致全身炎癥反應綜合征(SIRS)發(fā)生，SIRS可進一步發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和多器官功能障礙綜合癥(MODS)，如果不控制可能造成患者死亡。因此，控制患者的“高炎性反應狀態(tài)”可阻止ARDS和MODS的發(fā)生[4-5]。CRP在胰島素強化治療前比較無差異，胰島素強化治療后較未行胰島素強化治療的患者峰值下降、恢復提前，說明胰島素強化治療可降低高血糖患者的炎性反應，對減低器官損害有明顯療效。通過肌鈣蛋白(cTn)檢測顯示胰島素強化治療組較常規(guī)治療組下降提前，說明心肌損害降低?？赡芨哐羌又貦C體釋放自由基，自由基對心肌細胞有直接損傷作用。胰島素強化治療是在短時間內(nèi)將血糖降至正常水平，是控制應激性高血糖簡單有效的方法。對改善危重患者的預后有重要意義。本研究推斷胰島素強化治療在控制血糖、抗炎和改善代謝起重要作用，有利于危重癥患者機體恢復。而且病情越嚴重效果越顯著。本研究證明，危重癥患者應激性高血糖的水平與炎性介質(zhì)水平呈正相關(guān)，血糖越高炎性介質(zhì)水平越高。胰島素強化治療通過降低血糖，起到抗炎及保護器官功能、降低死亡率的作用。在以后的研究中，我們將進一步觀察危重癥患者高血糖胰島素強化治療對其他炎性介質(zhì)的影響，以利于指導臨床治療。

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