張劍霄 張鐵軍

(河北省兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050031)

對(duì)已經(jīng)進(jìn)行腎造瘺的腎盂輸尿管連接部梗阻(pelviureteric junction obstruction，PUJO)患兒進(jìn)行腎盂成形術(shù)前明確尿路梗阻部位形態(tài)結(jié)構(gòu)是必要的，而經(jīng)造瘺管順行上尿路造影則是有效的必要的檢查手段。對(duì)2009-03—2012-03我院12例已行腎造瘺的PUJO患兒分別應(yīng)用了推灌造影及恒溫低壓滴注造影的方法進(jìn)行上尿路造影，回顧性分析2種造影方法術(shù)后的差異，比較2種檢查方法的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 12例，均為本院小兒泌尿外科單側(cè)PUJO患兒，嬰兒期診斷重度腎積水后我院行腎造瘺留置腎造瘺管持續(xù)外引流6個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查。12例隨機(jī)分為2組，恒溫低壓滴注造影組(滴注組)和推灌造影組(推灌組)。滴注組男5例，女1例；年齡7～9.5個(gè)月。推灌組男4例，女2例；年齡8.3～10.7個(gè)月。造影前兩組患兒體溫均正常，尿常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)<5個(gè)/高倍視野(HP)，細(xì)菌陰性，白細(xì)胞酯酶陰性，血常規(guī)正常。

1.2 方法

1.2.1 滴注組 患兒給予10%水合氯醛灌腸(0.5 mL/kg體質(zhì)量)，充分鎮(zhèn)靜，37.5 ℃的15%復(fù)方泛影葡胺的輸液瓶，輸液瓶液面保持在高腎平面10 cm水平，開放液路，滴速保持在1 mL/min，間斷透視下觀察尿路顯影情況，梗阻部位顯影明確后拍攝腹部X平片及側(cè)位片，去除輸液器，開放腎造瘺管。

1.2.2 推灌組 患兒給予10%水合氯醛灌腸(0.5 mL/kg體質(zhì)量)，充分鎮(zhèn)靜，消毒造瘺管外口，應(yīng)用50 mL注射器抽吸15%復(fù)方泛影葡胺后向造瘺管內(nèi)推灌造影劑，感覺有壓力后停止推灌，封閉腎造瘺管，透視下觀察尿路形態(tài)，顯示尿路梗阻部位后拍攝腹部X線平片及側(cè)位片，立即去除注射器開放腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo) ①每例顯影完成時(shí)間；②顯影效果；③造影術(shù)后患兒體溫；④復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。

2 結(jié) 果

2.1 2組顯影完成時(shí)間 見表1。

表1 2組顯影完成時(shí)間

表1 2組顯影完成時(shí)間

滴注組(n=6)推灌組(n=6)完成顯影時(shí)間49.83±6.11923.17±202.04*

與滴注組比較，*P<0.05

由表1可見，推灌組顯影速度迅速，顯影速度與操作者推灌速度有關(guān)。滴注組顯影緩慢，顯影速度與滴注速度有關(guān)。滴注組以液平面不再下降，尿路梗阻部位顯影明確時(shí)記為顯影時(shí)間。

2.2 2組顯影效果 滴注組和推灌組2組腎盂均充盈飽滿，腎盂顯影，明確顯露梗阻部位。其中滴注組顯露腎盂、梗阻、及梗阻遠(yuǎn)端影像2例。

2.3 2組造影后體溫情況 推灌組發(fā)熱5例，體溫分別為38.5 ℃、38.9 ℃、38.8 ℃、38.7 ℃、38.3 ℃；滴注組發(fā)熱1例，體溫37.9 ℃。

2.4 2組臨床檢驗(yàn)指標(biāo)比較 見表2。

表2 2組臨床檢驗(yàn)指標(biāo)比較

與滴注組比較，*P<0.05

由表2可見，推灌組造影后血常規(guī)、CRP及尿常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)均較滴注組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示推灌法可引起體內(nèi)感染。

3 討 論

經(jīng)腎造瘺管對(duì)PUJO患兒進(jìn)行上尿路造影檢查是明確梗阻部位的必要檢查，而傳統(tǒng)的造影方法是應(yīng)用注射器經(jīng)造瘺管直接向腎盂內(nèi)推灌造影劑，這種方法有尿路顯影速度快，梗阻部位明確的優(yōu)點(diǎn)，但是手工推灌注射器因操作人員不同，使用推動(dòng)力度不同，推灌顯影壓力不同，造成腎盂內(nèi)壓力不同，腎盂內(nèi)顯影不足或充盈過度，往往為追求顯露梗阻部位推灌壓過高，腎盂充盈過度而變形，梗阻部位迂曲造成梗阻嚴(yán)重的假象。過快的推灌速度、過高的腎盂輸尿管內(nèi)壓可造成PUJ的痙攣，對(duì)于部分梗阻較輕的患兒造成梗阻嚴(yán)重的假象，造成臨床醫(yī)生錯(cuò)誤的手術(shù)指征判斷。兒童腎盂內(nèi)壓應(yīng)當(dāng)與成人相當(dāng)或小于成人內(nèi)壓，腎臟生理狀態(tài)下腎盂內(nèi)正常壓力<10 cmH2O[1]當(dāng)推灌時(shí)腎盂內(nèi)壓力可達(dá)到60 cmH2O以上，甚至超過100 cmH2O，過高的腎盂內(nèi)壓可導(dǎo)致患者腎盞穹窿部位發(fā)生破裂，患者術(shù)后可出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)增厚[2]，根據(jù)患者可有發(fā)熱、腰部疼痛、沖洗液外滲等并發(fā)癥[3]。Negrete-Pulido O等[4]研究表明，當(dāng)腎盂壓力持續(xù)高于40 cmH2O 時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)尿量減少，腎內(nèi)返流，腎臟損傷，術(shù)后血常規(guī)或CRP也間接反映了這種損傷。輸尿管功能對(duì)尿液輸送起重要作用。正常狀態(tài)時(shí)，壓力增高有助于尿液輸送，但過高的壓力增高則會(huì)損傷腎臟，在1 mL/min 灌注時(shí)的靜息壓力沒有變化，過高的灌注壓可造成腎臟病變在4 周時(shí)出現(xiàn)了明顯的腎間質(zhì)纖維化，腎小管擴(kuò)張，腎小球破壞，囊性變[5]。低壓滴注造影維持腎盂內(nèi)壓力<10 cmH2O，滴速控制在1 mL/min以下，以及灌注液的預(yù)熱很好的模擬了生理狀態(tài)下尿液分泌后快速排泄過程，避免了因高壓等刺激造成的輸尿管痙攣，能夠更好的顯示尿路梗阻部位遠(yuǎn)近端形態(tài)，避免了高壓造成腎臟損傷。

綜上，恒溫低壓滴注造影技術(shù)能更真實(shí)的反應(yīng)患兒尿路梗阻情況，更有效，對(duì)患兒更安全。

[1] 金錫御，宋波.臨床尿動(dòng)力學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：3-15.

[2] 廖松柏，于永剛，李學(xué)德，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂壓力改變對(duì)腎形態(tài)的影響[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36(3)：279-280.

[3] Méndez Probst CE，Denstedt JD，Razvi H.Preoperat ive indications for percutaneous nephrolithotripsy in 2009[J].J Endourol，2009，23(10)：1557-1561.

[4] Negrete-Pulido O，Gutierrez-Aceves J.Management of infectious complications in percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol，2009，23(10)：1757-1762.

[5] 任來成，王晉垚.輸尿管部分梗阻家兔經(jīng)輸尿管灌注測壓研究[J].中國藥物與臨床，2009，9(B07)：9-10.