李黛

山東東營(yíng)勝利油田糖尿病醫(yī)院自2010年8月～2013年8月采用九環(huán)綜合療法治療糖尿病足壞疽, 并進(jìn)行了比較分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 糖尿病足壞疽患者系2007年8月～2013年8月在東營(yíng)市勝利油田糖尿病醫(yī)院治療的118例患者, 其中男64例, 女54例, 年齡55歲～83歲。隨機(jī)分為2組。治療組58例, 男30例, 女28例；年齡55～83歲,病變程度屬I級(jí)0例, 2級(jí)7例, 3級(jí)18例, 4級(jí)20例, 5級(jí)13例。對(duì)照組60例, 男34例, 女26例；年齡55～75歲, 病變程度屬I級(jí)0例, 2級(jí)9例, 3級(jí)20例, 4級(jí)21例, 5級(jí)10例。治療組采用九環(huán)綜合療法治療, 本院特色為九環(huán)中的外敷中藥油紗；對(duì)照組為采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療外加碘伏油紗外敷治療。

1.2 臨床分型 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)第一屆全國(guó)糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)議制定的檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型［1］Wagner分級(jí)［2］,兩組入選病例經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, P>0.05。見表1、表2。

表1 兩組入選病例臨床分型比較

表2 兩組入選病例Wagner分級(jí)

2 治療方法

2.1 九環(huán)綜合療法

2.1.1 控制血糖 良好的血糖控制是控制感染和促進(jìn)壞疽愈合的基本措施。嚴(yán)格控制血糖可降低糖毒性, 改善微循環(huán)狀態(tài), 減少體液和蛋白滲出, 增強(qiáng)局部的抗感染能力。

2.1.2 改善足部循環(huán) 使用微循環(huán)改善劑和血管擴(kuò)張劑來改善微循環(huán)功能, 增加患足的血液供應(yīng)來促進(jìn)潰瘍的愈合。生理鹽水20 ml+凱時(shí)(前列腺素E1)20 μg, 靜脈推注, 1次/d, 或生理鹽水250 ml+前列腺素E1100～200 μg, 靜脈滴注, 1次/d,2周為一療程。

常用復(fù)方丹參注射液30～40 ml或紅花注射液20 ml加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注, 1次/d。

2.1.3 抗感染治療 糖尿病足壞疽急性感染期,強(qiáng)力抗感染是阻止病情發(fā)展的關(guān)鍵措施。在抗生素的使用上可先根據(jù)壞疽的局部情況選用抗生素：分泌物有濃烈的糞臭味, 壞死組織呈灰白色者, 多為大腸桿菌感染；分泌物呈藍(lán)綠色者多為綠膿桿菌感染；患足局部紅腫明顯, 分泌物略帶淺粉紅色可能是金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染。

2.1.4 壞疽局部處理 壞疽局部要充分引流, 及時(shí)切開減壓、減張；再清除隔膜, 充分引流膿液, 不宜過分清創(chuàng), 清創(chuàng)宜遲。在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上, 局部濕敷654-2促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、紅潤(rùn)、豐滿。為上皮組織生長(zhǎng)和植皮打下良好基礎(chǔ)。

2.1.5 改善神經(jīng)功能 服用彌可保片500 μg, 3次/d, 或1 500 μg肌注, 2次/周, 可以高濃度地進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi), 增加核酸、蛋白質(zhì)、卵磷脂的合成, 并促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素在神經(jīng)軸漿內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)?？诜?硫辛酸(800～1800 mg/d)4～7個(gè)月可以改善神經(jīng)損傷以及心臟自主神經(jīng)病變；并可以改善下肢運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)功能。

2.1.6 支持、對(duì)癥治療 包括糖尿病飲食, 限制活動(dòng), 抬高患肢以利于下肢血液回流, 減輕水腫。積極糾正酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂；抗心衰及抗肺部感染治療；及時(shí)給予補(bǔ)充人血白蛋白等支持對(duì)癥治療。

2.1.7 適時(shí)進(jìn)行足部護(hù)理和心理護(hù)理。

2.1.8 中醫(yī)中藥治療：辨證施治。

2.1.9 外敷中藥油紗治療 外敷中藥油紗制作方法：組成：白芷100 g、紫草100 g、煅象皮150 g、地龍100 g、黃芪500 g、當(dāng)歸100 g、大黃50 g、麻油1500 ml。

制法：①將以上中藥浸泡于麻油內(nèi)3 d, 用文火將大黃炸枯至棕褐色時(shí), 用四層紗布過濾后備用。②將地龍制成粉末,加入地龍粉攪拌即可。

用藥方法：將中藥油紗外敷創(chuàng)面, 隔日換藥1次, 直至愈合。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：潰瘍或壞疽完全愈合；顯效：壞疽創(chuàng)面滲出基本消失, 潰瘍面積縮小原2/3以上；有效：壞疽創(chuàng)面滲出減少, 少許肉芽組織生長(zhǎng), 潰瘍面積較前縮小原1/3以上；無效：壞疽創(chuàng)面無明顯變化或進(jìn)一步擴(kuò)大。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析, 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療組總有效率為98.28%, 對(duì)照組總有效率為63.33%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, P<0.01, 結(jié)果顯示, 糖尿病肢端壞疽患者采用九環(huán)綜合治療效果明顯優(yōu)于采用單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療加局部碘伏紗布外敷治療。見表3。

表3 九環(huán)綜合治療組和 對(duì)照組總有效率比較

4 討論

糖尿病足是糖尿病較為常見的并發(fā)癥, 是由于長(zhǎng)期高血糖致使神經(jīng)、血管發(fā)生病變, 合并感染而引起足部皮膚潰瘍、壞疽等的總稱, 如不積極治療, 嚴(yán)重者最終會(huì)因截肢而致殘。糖尿病足主要由機(jī)械性損傷及合并感染、周圍神經(jīng)病變、大小微血管病變等因素所致。在臨床上, 由于糖尿病患者長(zhǎng)期受到高血糖的影響, 下肢血管硬化、血管壁增厚、彈性下降,血管容易形成血栓, 并集結(jié)成斑塊, 而造成下肢血管閉塞,肢端神經(jīng)損傷, 從而造成下肢組織病變。

壞疽局部處理是糖尿病足潰瘍愈合的最關(guān)鍵步驟, 清創(chuàng)不徹底, 或有死骨的存在, 就可能使傷口反反復(fù)復(fù), 久治不愈。作者的體會(huì)是：局部處理要與內(nèi)科綜合治療的3個(gè)階段緊密配合。 第1階段為基礎(chǔ)治療階段：改善微循環(huán)、抗感染、控制血糖、治療并發(fā)癥、支持療法, 在此基礎(chǔ)上, 壞疽局部要充分引流, 及時(shí)切開減壓、減張；再清除隔膜, 充分引流膿液, 不宜過分清創(chuàng), 清創(chuàng)宜遲。第2階段為去腐階段：重點(diǎn)放在去腐, 清創(chuàng)采用蠶食法, 分次清除壞死的組織。第3階段為生肌階段：要掌握時(shí)機(jī), 治療重點(diǎn)是運(yùn)用各種生肌手段, 促進(jìn)壞疽局部生肌, 促進(jìn)肉芽新生,使創(chuàng)面早日愈合。

中藥油紗為純中藥制劑, 無任何毒副作用。其中象皮止血斂瘡, 祛腐生肌。丹參活血祛瘀, 安神寧心, 排膿, 止痛。黃芪補(bǔ)氣固表, 利尿排毒, 排膿, 斂瘡生肌。元胡有活血散瘀,利氣止痛的功能。麝香外用鎮(zhèn)痛、消腫。乳香香竄, 入心經(jīng),活血定痛, 為癰疽瘡瘍要藥。海螵鞘除濕, 制酸, 止血, 斂瘡。三七具有散瘀止血, 消腫定痛的功效。血竭具有活血散瘀,定痛, 止血生肌的功效。穿山甲消癰腫, 排膿血, 通竅殺蟲。沒藥有活血止痛、消腫生肌等功效。大黃外敷有消炎、消腫的功能, 對(duì)多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有抑制作用。體外實(shí)驗(yàn), 最敏感的細(xì)菌為葡萄球菌、鏈球菌。川芎有活血止痛等功效。白芷有消腫、止痛、排膿、抗菌等藥理作用,對(duì)綠膿桿菌,革蘭陽性菌有抑制作用。冰片歸心、肝、肺經(jīng)；清香宣散, 外用可用于瘡瘍腫痛, 潰后不斂。麻油具有清熱解毒、生肌的作用,且使用中藥油紗時(shí)不粘創(chuàng)口, 患者痛苦少。諸藥配伍起到清熱解毒, 通竅殺蟲, 補(bǔ)氣固表, 利尿托毒,活血祛瘀, 利氣止痛, 排膿祛腐生肌, 鎮(zhèn)痛, 消腫, 止血斂瘡,安神寧心［3,4］。

中藥油紗的成分具有解毒抑菌、去腐生肌活血的功能,能抑制創(chuàng)面細(xì)菌的生長(zhǎng), 腐蝕壞死組織, 使創(chuàng)面形成一個(gè)清潔的局部環(huán)境, 同時(shí)保持創(chuàng)面濕潤(rùn), 克服了傳統(tǒng)換藥使創(chuàng)面干燥, 脫水結(jié)痂的弊病。從抗感染, 促進(jìn)局部血液循環(huán), 保護(hù)新生肉芽組織, 多個(gè)方面促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究中發(fā)現(xiàn)：使用換藥創(chuàng)面濕潤(rùn), 清潔, 肉芽組織生長(zhǎng)較快,并覆蓋外露的骨骼, 肌腱組織, 使其“復(fù)活”, 獲得比常規(guī)更好的療效。用中藥油紗覆蓋創(chuàng)面,在治療糖尿病足時(shí)有較高的臨床價(jià)值。

研究結(jié)果表明, 九環(huán)綜合療法不僅有效地緩解患者的臨床癥狀, 使肢體血液供應(yīng)狀況有明顯的改善, 促進(jìn)潰瘍愈合。患者治療后不但肢體疼痛、酸脹、麻木、怕冷等局部癥狀明顯的改善和消除, 糖尿病口干、乏力等一些基本的臨床癥狀也有所改善, 并且增強(qiáng)組織的抗感染能力和修復(fù)能力, 潰瘍創(chuàng)面較前明顯縮小, 愈合時(shí)間縮短, 紅腫癥狀得以消退。在臨床癥狀和肢體血運(yùn)得到了明顯改善的同時(shí), 還可以降低患者的高血糖狀態(tài), 使血管得以擴(kuò)張, 從而改善血液流變狀態(tài),促進(jìn)血液循環(huán), 防止血栓形成, 患者的全身情況和各項(xiàng)臨床檢測(cè)指標(biāo)均有明顯改善, 可見此法對(duì)糖尿病足的防治有顯著效果, 通過綜合治療觀察, 治療組療效及各項(xiàng)觀察指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。

本院對(duì)糖尿病足壞疽治療研究表明：九環(huán)綜合療法通過控制血糖, 改善足部循環(huán), 抗感染治療, 局部處理壞疽, 改善神經(jīng)功能, 中醫(yī)中藥治療, 足部護(hù)理和飲食護(hù)理, 支持、對(duì)癥治療等一系列療法, 環(huán)環(huán)相扣, 科學(xué)安排, 綜合治療, 配合中藥油紗外敷, 治療有效率達(dá)到了98.28%, 與一般西醫(yī)基礎(chǔ)治療相比, 療效非常顯著, 達(dá)到了“不截肢, 保護(hù)腿”的目的,減輕了患者的痛苦, 降低了醫(yī)藥費(fèi)開支從而減緩患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 值得推廣應(yīng)用。

［1］唐井鋼, 尹敬芬, 相鋒.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足臨床觀察.河北中醫(yī), 2005, 27(11):852-853.

［2］許樟榮.糖尿病足病變?cè)\斷和治療.中國(guó)糖尿病雜志, 2001(9)：180-183.

［3］李飛.方劑學(xué)(上下冊(cè)).北京:人民出版社, 2002.

［4］江蘇新醫(yī)學(xué)院《 中藥大辭典》編寫組.中藥大辭典(上下冊(cè)).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1977: 7.