戶風(fēng)莉，陳麗羨，王禮周 (廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，福建 廈門(mén) 361003)

在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)，早產(chǎn)兒氣管插管內(nèi)吸痰是一項(xiàng)重要的氣道管理操作技術(shù)，但容易并發(fā)肺不張和低氧血癥。開(kāi)放式吸痰(Open System Suction，OSS)吸痰時(shí)需中斷機(jī)械通氣，增加了低氧血癥的發(fā)生。密閉式吸痰(Closed System Suction，CSS)在吸痰時(shí)不斷開(kāi)呼吸機(jī)，可避免氧供中斷和PEEP丟失，但吸痰不徹底使通氣受影響。作者對(duì)60例氣管插管早產(chǎn)兒NRDS分別采用三種不同的吸痰方式，比較其對(duì)SpO2和PaCO2的影響，為臨床治療和護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2011年1月～2012年12月入住我院NICU行氣管插管的早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn):生后4 h內(nèi)的早產(chǎn)兒;胸片確診為Ⅲ級(jí)以上需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣的重癥新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)，上機(jī)后臨床情況穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):入院時(shí)即存在氣胸以及嚴(yán)重感染;氧合指數(shù)＞40者。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的60例早產(chǎn)兒隨機(jī)分為單純密閉式吸痰組(A組)、密閉式吸痰加肺復(fù)張組(B組)及開(kāi)放式吸痰加肺復(fù)張組(C組)各20例?；純阂话阗Y料包括性別、年齡、出生體重及氧合指數(shù)之間比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 氣道管理方法

1.2.1 單純密閉式吸痰:①首先選用6F密閉式吸痰管，將其連接在氣管插管與呼吸機(jī)“Y”形管之間，吸痰管前端靠近氣管插管口處有單向活瓣和氣道濕化接頭，表面有刻度，外包一層密閉的無(wú)菌薄膜，尾端有吸引控制閥與負(fù)壓吸引相連。②吸痰前設(shè)置吸引負(fù)壓為80～100 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa);③吸痰時(shí)不斷開(kāi)與呼吸機(jī)連接，打開(kāi)負(fù)壓吸引器，打開(kāi)密閉式吸痰管吸引閥門(mén)，從密閉式吸痰管注水口注入生理鹽水0.3～0.5 ml后，將塑料包裝內(nèi)的吸痰管插入氣管插管內(nèi)，插到密閉式吸痰管上氣管插管預(yù)測(cè)深度值時(shí)開(kāi)始吸痰，一手持住氣管插管，另一手按壓負(fù)壓控制閥給予持續(xù)旋轉(zhuǎn)提吸，邊旋轉(zhuǎn)邊退出吸痰管，時(shí)間不超過(guò)15 s;④吸痰結(jié)束松開(kāi)控制閥，將吸引管完全退回到無(wú)菌薄膜內(nèi)。

1.2.2 密閉式吸痰加肺復(fù)張:在密閉式吸痰的基礎(chǔ)上于吸痰后立即施加肺復(fù)張，即吸痰后即刻調(diào)節(jié)PEEP水平至10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，通氣 15 s，行肺復(fù)張。

1.2.3 開(kāi)放式吸痰+肺復(fù)張:①吸痰前設(shè)置吸引負(fù)壓為80～100 mm Hg;②氣管插管與呼吸機(jī)脫開(kāi)，滴入0.3～0.5 ml生理鹽水，翻身拍背;③打開(kāi)負(fù)壓吸引器，戴一次性無(wú)菌手套，手指捏在吸痰管上氣管插管預(yù)測(cè)深度值;④使用一次性吸痰管預(yù)吸生理鹽水后插入氣管插管內(nèi)，插到預(yù)測(cè)深度時(shí)開(kāi)始吸痰，邊旋轉(zhuǎn)邊退出，時(shí)間15 s以內(nèi);⑤將氣管插管與呼吸機(jī)連接;⑥立刻調(diào)節(jié)PEEP水平到10 cm H2O，通氣15 s后調(diào)回原位。

1.3 呼吸機(jī)應(yīng)用:應(yīng)用Stepheni呼吸機(jī)，均采用A/C模式，參數(shù)設(shè)置:PEEP值4～6 cm H2O，一般先從4 cm H2O開(kāi)始，逐漸上調(diào)至合適的PEEP值，使PaO2＞60 mm Hg，病情穩(wěn)定后，再逐漸下調(diào)。PIP15～20 cm H2O，保證監(jiān)測(cè)潮氣量4～6 ml/kg，呼吸頻率45～60次/min，吸氣時(shí)間0.3～0.45 s，吸入氧濃度0.30～0.50。

1.4 觀察指標(biāo):應(yīng)用脈氧儀監(jiān)測(cè)三組患兒吸痰前1 min及吸痰后1 min、3 min之SpO2;測(cè)定吸痰前1 min和吸痰后15 min動(dòng)脈血?dú)?，比較吸痰前后PaCO2變化。

1.5 數(shù)據(jù)處理:采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)處理采用方差分析和t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同吸痰法吸痰前后SpO2比較:見(jiàn)表1。吸痰前3組SpO2之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組吸痰后1 min SpO2較吸痰前1 min降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，吸痰后3 min仍未恢復(fù)至吸痰前水平;B組、C組吸痰后1 min SpO2下降不明顯，各自與吸痰前1 min比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均高于A組;吸痰后3 min B組、C組SpO2均恢復(fù)至正常水平。

表1 三組不同吸痰法吸痰前后SpO2比較(，%)

表1 三組不同吸痰法吸痰前后SpO2比較(，%)

注:①與吸痰前比較，t=8.220，P=0.000;與 B組比較:②P=0.039;與C組比較，③P=0.017;與C組比較，④P=0.737;吸痰后3 min與吸痰后1 min比較，⑤t=4.196，P=0.000。

組別 例數(shù) 吸痰前1 min 吸痰后1 min 吸痰后3 min A組 20 90.65±5.57 86.45±5.32① 88.25±7.50②③B組 20 90.20±5.30 89.30±7.17 92.48±6.11④C組 20 91.60±6.24 88.35±6.67 93.15±5.15⑤F(p) 0.313(0.733) 1.017(0.368) 3.520(0.036)

2.2 三組吸痰前1 min和吸痰后15 min PaCO2比較:見(jiàn)表2。吸痰前1 min三組PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組吸痰后15 min與吸痰前比較，PaCO2明顯降低。吸痰后15 min PaCO2C組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者低于后者;C組與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 三組吸痰前1 min和吸痰后15 min PaCO2比較(，mm Hg)

表2 三組吸痰前1 min和吸痰后15 min PaCO2比較(，mm Hg)

注:吸痰后15 min PaCO2與吸痰前比較，①t=18.071，P=0.000;與A組比較，②P=0.018;與B組比較，③P=0.557。

組別 例數(shù) 吸痰前1 min 吸痰后15 min A組20 66.45±5.17 62.67±7.46 B組 20 64.95±7.20 58.52±6.30 C組 20 67.18±6.69 55.96±7.17①②③F(p) 0.629(0.537) 4.691(0.013)

3 討論

NRDS是早產(chǎn)兒最常見(jiàn)危重疾病，由于缺少肺表面活性物質(zhì)導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷不張、肺容積減少，功能殘氣量、肺順應(yīng)性降低及嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，臨床出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，氣管插管機(jī)械通氣成為重癥NRDS的主要治療手段［1－2］。但是，由于人工氣道的建立，患兒咳嗽反射功能受損，不能自行清除肺內(nèi)分泌物，進(jìn)一步加重缺氧或CO2儲(chǔ)留，氣管插管吸痰技術(shù)和肺復(fù)張術(shù)成為氣道管理的重要環(huán)節(jié)［3］。開(kāi)放式吸痰時(shí)，需脫離呼吸機(jī)開(kāi)放氣道，可導(dǎo)致肺容量的明顯減少，負(fù)壓吸引則進(jìn)一步加重肺容量減少;有研究顯示，脫機(jī)后肺容積立即明顯減少，肺順應(yīng)性越低的患者，因脫機(jī)導(dǎo)致的肺容積減少越明顯，不脫機(jī)進(jìn)行吸痰可以防止肺容積減少50%［4－6］。Choong等研究認(rèn)為開(kāi)放式吸痰較密閉式吸痰肺容量更容易減少，密閉式吸痰不斷開(kāi)與呼吸機(jī)的連接，可保持機(jī)械通氣的持續(xù)性，保持較穩(wěn)定的氣道壓力及吸入氧濃度，較大限度地減少吸痰所引起的肺容量下降及PEEP丟失，因此主張肺部病變嚴(yán)重的患兒宜采用密閉式吸痰［7］。本研究顯示，單純密閉式吸痰吸痰后1 min SpO2仍然會(huì)下降，與吸痰前1 min比較有顯著性差異。這與相關(guān)研究一致，認(rèn)為肺泡塌陷導(dǎo)致的缺氧同樣是密閉式吸痰常見(jiàn)的不良反應(yīng)［8］，這是因?yàn)閲?yán)重NRDS患兒大量肺泡萎陷，肺容積明顯減少，加之目前提倡采用小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略使平均氣道壓較低，多小于10 cm H2O，而吸痰的負(fù)壓為80～100 cm H2O，遠(yuǎn)大于平均氣道壓，負(fù)壓吸引時(shí)仍可導(dǎo)致肺容積減少。因此，在密閉式吸痰時(shí)仍有必要采取一定輔助措施以促進(jìn)吸痰所導(dǎo)致的萎陷肺泡復(fù)張，改善氧合防止低氧血癥的發(fā)生。成人一些研究也建議應(yīng)用密閉式吸痰［9］和吸痰后立即行肺復(fù)張術(shù)［10－11］。本研究三種氣道管理方式吸痰時(shí)，A組吸痰后1 min SpO2較吸痰前明顯下降，在吸痰后3 min仍未恢復(fù)至吸痰前水平。B組、C組在吸痰后1 min SpO2下降程度不明顯，吸痰后3 min SpO2回升至正常水平，與A組比較有顯著性，B組與C組之間無(wú)顯著性差異。由此可見(jiàn)，在聯(lián)合應(yīng)用肺復(fù)張的情況下，無(wú)論密閉式吸痰還是開(kāi)放式吸痰，吸痰后1 min肺氧合未出現(xiàn)明顯下降，吸痰后3 min的肺氧合均能得到完全恢復(fù)。所以，盡管開(kāi)放式吸痰比密閉式吸痰造成的肺容量減少更明顯，但只要聯(lián)合應(yīng)用適當(dāng)?shù)姆螐?fù)張術(shù)，就能快速充分逆轉(zhuǎn)開(kāi)放氣道吸痰所造成的肺泡萎陷，有效增加肺容積和功能殘氣量，改善肺通氣/血流比例，改善吸痰后肺氧合，克服由此帶來(lái)的不利影響。換句話來(lái)說(shuō)，在聯(lián)合應(yīng)用肺復(fù)張術(shù)的情況下，開(kāi)放式吸痰與密閉式吸痰對(duì)肺氧合的影響沒(méi)有明顯差別。

本研究顯示，吸痰后15 min，開(kāi)放式吸痰+肺復(fù)張組吸痰前后比較，以及開(kāi)放式吸痰+肺復(fù)張組與單純密閉式吸痰組比較，PaCO2下降更明，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合理的解釋?xiě)?yīng)該是開(kāi)放式吸痰清理氣道更徹底，使氣道阻力減小，肺復(fù)張術(shù)能保證穩(wěn)定有效的潮氣量，二者使分鐘通氣量增加，有利于CO2。密閉式吸痰器由于外包一層無(wú)菌薄膜，不僅限制了吸痰手法的靈活運(yùn)用，同時(shí)由于氣體的送入部分削弱了吸痰負(fù)壓，也影響了吸痰效果［12］。

關(guān)于不同吸痰方法效果的比較，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)存在很多爭(zhēng)議。我們通過(guò)臨床觀察認(rèn)為，開(kāi)放式吸痰與密閉式吸痰各有優(yōu)缺點(diǎn)，開(kāi)放式吸痰清理氣道更徹底，但更容易造成肺容量下降，結(jié)合應(yīng)用肺復(fù)張技術(shù)能克服其不足。如果痰多黏稠，二氧化碳儲(chǔ)留宜選擇開(kāi)放式吸痰，同時(shí)加用肺復(fù)張術(shù)克服肺容量減少和功能殘氣量下降引起的低氧血癥。痰液稀薄量少，PaCO2正常者，則采用密閉式吸痰。無(wú)論開(kāi)放式吸痰還是密閉式吸痰，吸痰后輔助應(yīng)用肺復(fù)張策略均有利于肺氧合及改善通氣，提高呼吸機(jī)治療效果，減少不良影響。

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