陳偉 胡嘉 成詩(shī)明

結(jié)核病死亡率是評(píng)價(jià)結(jié)核病防治工作成效的重要指標(biāo)［1-5］。目前我國(guó)與結(jié)核病死亡評(píng)價(jià)有關(guān)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要有：全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)。分析比較上述3個(gè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在結(jié)核病死亡監(jiān)測(cè)方面的特點(diǎn)，對(duì)于選定結(jié)核病死亡監(jiān)測(cè)資料來(lái)源，預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)核病死亡具有重要意義。本研究從監(jiān)測(cè)目的、覆蓋人群、信息收集、死亡判定、數(shù)據(jù)分析與利用、質(zhì)量控制等方面對(duì)3個(gè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行了比較，并對(duì)各系統(tǒng)所收集的結(jié)核病死亡數(shù)據(jù)差異及原因進(jìn)行了分析。

材料和方法

一、資料來(lái)源

（一）結(jié)核病死亡監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)步驟

1．電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)：檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括：Medline、Springer數(shù)據(jù)庫(kù)、Elsevier數(shù)據(jù)庫(kù)、ProQuest學(xué)位全文數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI數(shù)字圖書館、萬(wàn)方電子期刊、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊、Nature電子刊等13個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。檢索時(shí)間為1995年1月1日至2010年12月31日。

2．網(wǎng)站：檢索的網(wǎng)站主要包括世界衛(wèi)生組織、美國(guó)疾病預(yù)防控制中心、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心等13個(gè)主要網(wǎng)站。使用Google、百度常用的搜索引擎進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。

3．內(nèi)部出版物：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2005年至今出版的與結(jié)核病死亡監(jiān)測(cè)相關(guān)的內(nèi)部出版物，如全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)集、中國(guó)法定傳染病發(fā)病和死亡分析報(bào)告、結(jié)核病監(jiān)測(cè)年度分析報(bào)告等。

4．知情人訪談資料：對(duì)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心、江西省疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)設(shè)計(jì)和建設(shè)的業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行了深入訪談，了解我國(guó)結(jié)核病死亡相關(guān)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、分布部署、信息報(bào)告、質(zhì)量控制和系統(tǒng)間的關(guān)聯(lián)等。

（二）結(jié)核病死亡監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告死亡數(shù)據(jù)的比較

1．全國(guó)：2008年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（161個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)）和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)［相同縣（區(qū)）］的結(jié)核病死亡監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

2．典型調(diào)查：2008年北京市東城區(qū)和遼寧省阜新縣全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)、結(jié)核病管理信息系統(tǒng)登記報(bào)告的結(jié)核病死亡個(gè)案。

二、分析方法

綜合文獻(xiàn)綜述和知情人訪談資料，從監(jiān)測(cè)目的、監(jiān)測(cè)人群和覆蓋范圍、信息采集流程、結(jié)核病死亡判定依據(jù)、數(shù)據(jù)分析利用方式及質(zhì)量控制等6個(gè)方面進(jìn)行描述，比較全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)、結(jié)核病管理信息系統(tǒng)間在結(jié)核病死亡監(jiān)測(cè)方面的差異和優(yōu)劣。

比較全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)在161個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)結(jié)核病死亡率、死亡率分布，以及2個(gè)縣（區(qū)）在結(jié)核病死亡登記報(bào)告?zhèn)€案方面的差異。

結(jié) 果

一、結(jié)核病死亡監(jiān)測(cè)三大系統(tǒng)的比較

全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（National Disease Surveillance Points System，DSPs）是以全人群死因監(jiān)測(cè)為目的，覆蓋全國(guó)有代表性的161個(gè)縣（區(qū)），監(jiān)測(cè)全人群全死因死亡情況。全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告的死亡個(gè)案包括醫(yī)院死亡、家庭死亡、其他場(chǎng)所發(fā)生的死亡和非正常死亡。醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡的患者由臨床醫(yī)生診斷死因并負(fù)責(zé)填寫《死亡證明書》；家庭死亡、其他場(chǎng)所死亡及非正常死亡由鄉(xiāng)村醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生入戶調(diào)查確定死因并填寫《死亡證明書》；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“疾控機(jī)構(gòu)”）醫(yī)生根據(jù)《死亡證明書》結(jié)果，按照國(guó)際疾病及死因分類標(biāo)準(zhǔn)［the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision（ICD-10）］進(jìn)行編碼并負(fù)責(zé)上報(bào)。該監(jiān)測(cè)系統(tǒng)死亡報(bào)告資料包括醫(yī)療、公安、殯葬等機(jī)構(gòu)，獲取死亡數(shù)據(jù)途徑多。全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)每3年開展一次系統(tǒng)漏報(bào)調(diào)查，對(duì)收集的數(shù)據(jù)質(zhì)量開展有效性評(píng)價(jià)。該系統(tǒng)收集的死亡監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)省級(jí)以月報(bào)、季報(bào)和年報(bào)形式公布死亡監(jiān)測(cè)分析結(jié)果并反饋給同級(jí)衛(wèi)生行政部門，國(guó)家以出版的死因數(shù)據(jù)集和內(nèi)部年度分析報(bào)告的形式發(fā)布反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果。

疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)（Disease Surveillance Information Management System，DSIMs）主要以監(jiān)測(cè)法定傳染病報(bào)告的發(fā)病和死亡為目的，覆蓋全國(guó)所有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院就診期間或者住院期間發(fā)生報(bào)告的傳染病死亡患者，要將上報(bào)的傳染病報(bào)告卡進(jìn)行訂正并負(fù)責(zé)報(bào)告。該系統(tǒng)報(bào)告的傳染病死亡僅反映醫(yī)院報(bào)告?zhèn)魅静』颊叩乃劳銮闆r，對(duì)于在家中或其他場(chǎng)所發(fā)生的傳染病死亡患者未納入。此外，該系統(tǒng)僅在傳報(bào)卡中記錄了傳染病患者的死亡時(shí)間，未明確根本死因，也未要求按照ICD-10進(jìn)行編碼，因此，無(wú)法對(duì)該系統(tǒng)收集的傳染病死亡患者監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié)核病管理信息系統(tǒng)（Tuberculosis Management Information System，TBMIs）主要監(jiān)測(cè)結(jié)防系統(tǒng)治療管理隊(duì)列人群治療期間結(jié)核病患者的死亡情況，該系統(tǒng)覆蓋全國(guó)所有的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”）和部分結(jié)核病?？漆t(yī)院?？h（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)收集確診在治的結(jié)核病患者治療管理期間的死亡信息，因此，監(jiān)測(cè)的死亡患者為治療的隊(duì)列人群在治療管理期間發(fā)生的死亡情況，不包括治療期間未監(jiān)測(cè)到的死亡、療程結(jié)束后的死亡等。該系統(tǒng)記錄的死亡未明確根本死因，也未按照ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼，無(wú)法對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

通過(guò)綜合比較分析，全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在結(jié)核病死亡監(jiān)測(cè)方面要優(yōu)于疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)（表1，2）。

二、全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)結(jié)核病死亡率分析

（一）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)結(jié)核病死亡率比較

2008年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)161個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)共報(bào)告肺結(jié)核死亡患者2335例，肺結(jié)核死亡率3．11／10萬(wàn)，死亡率中位數(shù)為2．53／10萬(wàn)；結(jié)核病管理信息系統(tǒng)相同縣（區(qū)）共登記肺結(jié)核死亡患者232例，肺結(jié)核死亡率為0．31／10萬(wàn)，中位數(shù)為0．00／10萬(wàn)。

（二）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)結(jié)核病死亡率地區(qū)分布比較

2008年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中5個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)肺結(jié)核死亡患者報(bào)告數(shù)為0，而結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中有83個(gè)點(diǎn)患者報(bào)告數(shù)為0（表3）。兩大系統(tǒng)僅有7個(gè)縣（區(qū)）報(bào)告的肺結(jié)核死亡患者數(shù)一致，分別是西藏拉薩市城關(guān)區(qū)（西部城市）、浙江遂昌縣（東部農(nóng)村）、江西南昌東湖區(qū)（中部城市）、山西平定縣（中部農(nóng)村）、山西朔州朔城區(qū) （中部城市）、內(nèi)蒙古蘇尼特右旗 （西部農(nóng)村）、青海西寧城中區(qū)（西部城市），其中后4個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)監(jiān)測(cè)死亡率為0。

表1 各類比較項(xiàng)目在3個(gè)結(jié)核病死亡相關(guān)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中的情況

表2 不同結(jié)核病死亡相關(guān)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)

表3 城市與農(nóng)村不同區(qū)域2008年肺結(jié)核死亡率為0的監(jiān)測(cè)點(diǎn)分布

（三）三大監(jiān)測(cè)系統(tǒng)死亡個(gè)案的比較分析

2008年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中北京市東城區(qū)共登記肺結(jié)核死亡患者9例；疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)報(bào)告1例；結(jié)核病管理信息系統(tǒng)無(wú)死亡患者報(bào)告。其中疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)報(bào)告的死亡患者“李FK”在全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)也有報(bào)告。

2008年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中阜新縣共報(bào)告肺結(jié)核死亡患者10例，而疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)均只報(bào)告2例死亡患者（2個(gè)系統(tǒng)報(bào)告的死亡患者均為“楊LD、黃SC”）。但是疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中報(bào)告的這2例患者在全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中卻未登記。

討 論

全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是以死因監(jiān)測(cè)為目的的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，能全面納入死亡患者，利用全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的死因資料代表性較好［6］。全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)使用統(tǒng)一的國(guó)際編碼ICD-10對(duì)根本死因進(jìn)行編碼，有利于我國(guó)與其他國(guó)家進(jìn)行結(jié)核病死亡率之間的分析比較。全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)定期開展漏報(bào)調(diào)查，有利于評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的有效性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)［7］。盡管疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)均是覆蓋全人口的疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，但是疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)僅顯示報(bào)告的肺結(jié)核患者是否死亡，而不知道該患者是死于結(jié)核病還是其他疾病，因此，死亡監(jiān)測(cè)資料的可利用性不高。

結(jié)核病管理信息系統(tǒng)僅登記結(jié)防機(jī)構(gòu)治療管理的結(jié)核病在治療期間的死亡患者，而未納入管理的患者、丟失的患者、以及療程結(jié)束后的死亡患者未納入登記。由于該監(jiān)測(cè)系統(tǒng)以患者登記和評(píng)價(jià)治療管理結(jié)局為目的，且未利用ICD-10進(jìn)行死因編碼，監(jiān)測(cè)結(jié)果不利于和其他系統(tǒng)或國(guó)家間數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。也有研究顯示，在發(fā)達(dá)國(guó)家，結(jié)核病防治規(guī)劃監(jiān)測(cè)系統(tǒng)收集的結(jié)核病死亡患者甚至優(yōu)于生命登記系統(tǒng)，一致率達(dá)到90%以上［8］；生命登記系統(tǒng)能直觀反映某地區(qū)疾病死因分布，但在患者診斷和管理方面信息不詳細(xì)，而結(jié)核病管理信息系統(tǒng)能詳細(xì)記錄患者的診療信息。但將來(lái)若要利用結(jié)核病管理系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)核病死亡，首先要在結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中推行使用根本死因判定，并采用ICD-10對(duì)結(jié)核病死因進(jìn)行編碼；其次要建立與全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)或生命登記系統(tǒng)的鏈接實(shí)現(xiàn)信息共享；最后要加強(qiáng)結(jié)核病治療期間的歸口管理工作，盡可能多地發(fā)現(xiàn)和治療管理結(jié)核病患者，在無(wú)漏診和過(guò)診的情況下，結(jié)核病管理信息系統(tǒng)和生命登記系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的結(jié)核病死亡患者會(huì)逐步達(dá)到一致。

本研究中僅7個(gè)縣（區(qū)）全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)之間死亡率一致，但是有4個(gè)縣（區(qū)）2個(gè)系統(tǒng)的死亡率均為0，分布在中西部結(jié)核病高發(fā)地區(qū)。監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的效率可能同當(dāng)?shù)匦l(wèi)生經(jīng)濟(jì)發(fā)展因素、社會(huì)因素、居民收入水平相關(guān)，因此要進(jìn)一步提高結(jié)核病管理信息系統(tǒng)在結(jié)核病死亡監(jiān)測(cè)方面的效率［9-11］。

全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是以死因診斷和登記為目的的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，在系統(tǒng)設(shè)計(jì)和實(shí)施情況等方面代表性較好，報(bào)告的結(jié)核病死亡率遠(yuǎn)高于結(jié)核病管理系統(tǒng)，在結(jié)核病死亡監(jiān)測(cè)方面的代表性要優(yōu)于其他2個(gè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。盡管全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)捕獲結(jié)核病死亡患者的能力遠(yuǎn)優(yōu)于其他系統(tǒng)，但也可能存在過(guò)診情況，尤其在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，80%死亡患者發(fā)生在家中［8］，入戶調(diào)查結(jié)果可能會(huì)受到疾病診斷、家屬文化程度、生前疾病癥狀等因素的影響，從而造成過(guò)診；再者，全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)作為抽樣監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，盡管采用分層整群抽樣方法，可能仍存在抽樣誤差。

總之，由于全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)已經(jīng)建立一套完備的死因監(jiān)測(cè)工作流程，采取分層整群抽樣方法確定監(jiān)測(cè)點(diǎn)，在死因資料收集、診斷、報(bào)告、質(zhì)量控制等方面要優(yōu)于疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)。通過(guò)既往監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)比較分析可知，全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)捕獲的結(jié)核病死亡患者數(shù)要遠(yuǎn)多于結(jié)核病管理信息系統(tǒng)和疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)，而且該系統(tǒng)定期開展數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和評(píng)估。因此，在評(píng)價(jià)結(jié)核病死亡率方面，全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)要優(yōu)于結(jié)核病管理信息報(bào)告系統(tǒng)和疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)。未來(lái)的趨勢(shì)是將各個(gè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的資源進(jìn)行整合和拓展，在全國(guó)范圍內(nèi)建立一個(gè)覆蓋全人群的記錄居民從出生、升學(xué)、結(jié)婚、死亡等整個(gè)生命重要事件的生命登記系統(tǒng)。

本研究以文獻(xiàn)綜述和既往資料分析和應(yīng)用為基礎(chǔ)，未開展死因現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，要客觀評(píng)價(jià)結(jié)核病死亡相關(guān)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)間的差異，需要在未來(lái)研究中深入開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查分析。而系統(tǒng)中存在的過(guò)診、漏診及錯(cuò)分也均需要通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)死因推斷量表及既往患者的歷史記錄來(lái)進(jìn)行綜合判定［12-14］。

［1］Dye C，Watt CJ，Bleed DM，et al．Evolution of tuberculosis control and prospects for reducing tuberculosis incidence，prevalence，and deaths globally．JAMA，2005，293（22）：2767-2775．

［2］Pilheu JA．Tuberculosis 2000：problems and solutions．Int J Tuberc Lung Dis，1998，2（9）：696-703．

［3］Lopez AD，Mathers CD，Ezzati M，et al．Global burden of disease and risk factors．Washington（DC）：World Bank，2006．

［4］Dye C，Maher D，Weil D，et al．Targets for global tuberculosis control．Int J Tuberc Lung Dis，2006，10（4）：460-462．

［5］World Health Organization．TB：aglobal emergency．WHO／TB／94．177．Geneva：World Health Organization，1994．

［6］Rao C，Lopez AD，Yang G，et al．Evaluating national causeof-death statistics：principles and application to the case of China．Bull World Health Organ，2005，83（8）：618-625．

［7］周脈耕，王玉英，葛輝，等．中國(guó)2004年縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)．中華流行病學(xué)雜志，2006，27（4）：328-332．

［8］周脈耕，楊功煥．中國(guó)人群死亡地點(diǎn)影響因素研究．疾病監(jiān)測(cè)，2009，24（5）：382-385．

［9］Arudo J，Gimnig JE，ter Kuile FO，et al．Comparison of government statistics and demographic surveillance to monitor mortality in children less than five years old in rural western Kenya．Am J Trop Med Hyg，2003，68（4suppl）：30-37．

［10］Jewkes R，Wood K．Competing discourses of vital registration and personhood：perspectives from rural South Africa．Soc Sci Med，1998，46（8）：1043-1056．

［11］Lu TH，Janes CR，Lee MC，et al．High-frequency death certifiers in Taiwan：a sociocultural product．Soc Sci Med，2002，55（9）：1663-1669．

［12］Wang L，Yang G，Jiemin M，et al．Evaluation of the quality of cause of death statistics in rural China using verbal autopsies．J Epidemiol Community Health，2007，61（6）：519-526．

［13］de Oliveira GP，Pinheiro RS，Coeli CM，et al．Mortality information system for identifying underreported cases of tuberculosis in Brazil．Rev Bras Epidemiol，2012，15（3）：468-477．

［14］Mash B，F(xiàn)airall L，Adejayan O，et al．A morbidity survey of South African primary care．PLoS One，2012，7（3）：e32358．