李倩

手外傷是臨床常見疾病，嚴重手外傷的組織污染及損傷嚴重，如果處理不當或繼發(fā)感染，有很高的致殘率。本院2011年1月-2012年4月應用封閉式負壓引流術（VSD）[1]治療嚴重手外傷，療效滿意，現(xiàn)將觀察與護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2012年4月本院收治嚴重手外傷患者96例，男70例，女26例，年齡12～56歲，均有軟組織及皮膚缺損，部分合并骨折或肌腱損傷。致傷原因：機器絞傷62例，鈍器碾壓傷13例，熱壓傷8例。皮膚脫套傷13例。隨機分為兩組，VSD組和對照組，每組48例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料 VSD一次性負壓引流敷料為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，內(nèi)置帶多孔芯引流管。生物半透膜封閉創(chuàng)面，生物相容性好，具有良好的透氣性。

1.3 手術方法 所有病例入院后行徹底清創(chuàng)，去除異物、污染組織及失活組織，肌腱損傷及骨折根據(jù)情況進行相應的修復、內(nèi)外固定處理。

1.3.1 VSD組將泡沫按創(chuàng)面大小和形狀裁剪，置人創(chuàng)面后能充分接觸整個創(chuàng)面，邊緣和周圍正常皮膚縫合固定，生物膜將VSD敷料和周圍正常皮膚一起覆蓋封閉，術后引流管連接負壓引流裝置。VSD敷料可保留3～5 d，根據(jù)情況再次清創(chuàng)及更換[2-4]。

1.3.2 對照組常規(guī)油紗條覆蓋創(chuàng)面，部分污染重的病例行慶大霉素紗布覆蓋，每天換藥觀察創(chuàng)面。

1.4 觀察指標 術后觀察兩組的疼痛指數(shù)（VAS）、腫脹指數(shù)（指數(shù)均為10分制，從1～10逐步加重，由不參與實驗的醫(yī)師判定）、換藥次數(shù)、住院天數(shù)及感染發(fā)生率（根據(jù)創(chuàng)面情況、細菌涂片及培養(yǎng)證實）[5-7]。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s）表示，采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療后7 d時觀察VSD組疼痛指數(shù)、腫脹指數(shù)與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組在治療過程中的換藥次數(shù)、住院天數(shù)及感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療情況比較（±s）

表1 兩組治療情況比較（±s）

VSD 組（n=48） 2.05±0.86 3.12±1.21 3.25±1.48 18.52±5.33 12.39±3.41對照組（n=48） 3.56±1.29 5.34±1.95 15.67±3.94 26.46±5.83 26.77±5.62

3 護理

3.1 心理護理 患者為嚴重外傷，疼痛劇烈，又擔心手功能能否恢復，入院評估要充分了解病情，積極與患者溝通，通過臨床宣教，解除其思想顧慮，使其樹立信心，積極配合手術。

3.2 術后護理 首先密切觀察生命體征，特別是有復合傷的患者，排除其他重要臟器的病變可能，及時通知醫(yī)師處理。同時進行局部觀察，包括肢體末梢感覺、血運及創(chuàng)緣皮膚情況。由于手部持續(xù)吸引及臥床制動，排便不方便，應鼓勵患者清淡及高能量飲食，少量多餐，進食高纖維素食物，促進胃腸道通暢。

3.3 負壓引流護理 保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負壓吸引，壓力維持在0.03～0.06 MPa，半透膜癟陷表示有效，但泡沫干結(jié)時標明引流可能不暢。固定引流管并保持各管道通暢，緊密連接。注意肢體活動，避免半透膜破損漏氣，負壓失效。密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并進行記錄。引流液呈淡紅或暗紅色均屬正常，如為大量鮮血，考慮活動性出血，應立即通知醫(yī)生處理。每天更換引流瓶1次，先夾閉引流管，嚴格無菌操作[8-10]。

3.4 康復訓練指導 術后患者手部制動，易關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等。應指導患者床上早期功能鍛煉，包括全身及局部主被動活動。

4 討論

嚴重手外傷是臨床常見病，通常手部有皮膚軟組織挫傷或缺損，可伴骨骼、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)等深部組織的損傷。由于創(chuàng)口不同程度污染，軟組織缺損面積大，不能閉合傷口或一期組織移植。傳統(tǒng)方法是清創(chuàng)換藥，待壞死界限明確，創(chuàng)面無明顯膿性分泌后進行組織移植等二次手術，治療持續(xù)時間長，患者痛苦大，醫(yī)護人員換藥勞動強度大。如何有效的進行創(chuàng)面引流，控制及減少感染，促進肉芽組織生長，減少需進行組織移植患者的比例，提高手功能恢復是治療的重點。

VSD技術由Fleischmann教授于1992年首創(chuàng)和應用于臨床[1]。裘華德教授引入國內(nèi)后對軟組織缺損使用VSD與傳統(tǒng)換藥方法進行比較研究，證明VSD在創(chuàng)面縮小程度、創(chuàng)面清潔時間、肉芽組織生長情況等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)換藥方法[2]。本試驗結(jié)果也顯示，VSD和對照組在創(chuàng)面疼痛、腫脹、換藥次數(shù)、住院天數(shù)及感染發(fā)生率方面比較差異有統(tǒng)計學意義，VSD組治療效果明顯優(yōu)于對照組。VSD應用后可以減輕疼痛腫脹，控制感染，減少換藥，刺激肉芽生長，縮短治療時間，為組織移植提供良好的條件。

結(jié)合以往研究，筆者認為VSD在治療嚴重手外傷中具有以下優(yōu)點：（1）負壓能將創(chuàng)面內(nèi)分泌物、壞死組織等及時徹底地引出體外，消除了作為細菌培養(yǎng)基的滲液，創(chuàng)面保持相對清潔。（2）生物半透膜有良好組織相容性及透氧、透濕性，創(chuàng)面封閉，隔絕細菌進入，減少了交叉感染的機會。（3）增加局部血流量，減輕創(chuàng)面和周圍組織的水腫，促進肉芽組織的生長。（4）VSD手術操作簡單，無需每天換藥，可縮短病程，減輕患者痛苦，并減少醫(yī)護人員的工作量。同時， VSD護理中應注意：（1）密切觀察敷料情況，避免引流管堵塞及泡沫脫水硬化導致引流不暢。（2）觀察引流液的情況，防止活動性出血。（3）每天指導患者進行床上功能鍛練，防止因制動而引起的肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、肺部、泌尿系感染及其他臥床并發(fā)癥。

[1] 裘華德.負壓封閉引流技術[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[2] 王彥峰，裘華德.負壓封閉引流治療嚴重急性軟組織損傷合并感染創(chuàng)面[J].中華創(chuàng)傷雜志，1998，14（4）：254.

[3] 黃堅，姚元章，黃顯凱，等.負壓閉式引流加內(nèi)同定治療肢體開放性骨折[J].中國修復重建外科雜志，2003，17（6）：456.

[4] 蘇紅. 嚴重手外傷50例VSD負壓引流裝置的護理[J]. 中國誤診學雜志， 2010， 10（14）：3439.

[5]魏優(yōu)秀，李賀偉，周偉，等. 封閉式負壓引流術在毀損性手外傷臨床治療中的應用[J]. 中國醫(yī)師進修雜志，2009，32（29）：1.

[6] 楊永明，田躍，袁偉東. 封閉式負壓引流技術在手足外傷手術中的臨床應用價值[J]. 中國醫(yī)藥導刊，2012，14（4）：573.

[7] 阿瑪?shù)?，余圍榮，陶圣祥，等.封閉式負壓引流治療下肢大面積軟組織缺損的臨床觀察[J].醫(yī)學新知雜志，2005，15（2）：45.

[8] 楊雪燕.負壓封閉引流技術在肢體創(chuàng)面應用中并發(fā)癥的原因分析及護理[J].護士進修雜志，2009，24（6）：1529.

[9] 劉梅，艾莉，申緩緩，等. 手足外傷應用負壓封閉引流術的護理[J].實用手外科雜志，2011，25（4）：343.

[10] 余新顏. 負壓封閉引流治療外傷性皮膚軟組織缺損15例護理體會[J]. 蚌埠醫(yī)學院學報，2012，37（9）：11131.