王靜 苗春艷

人工氣道是指將氣管導管經鼻或口插入氣管立的氣體通道，或者通過氣管切開建立氣體通道，即氣管插管與氣管切開兩種[1]。ICU（Intensive Care Unit）患者為急、危、重癥患者，在救治過程中常常需要建立人工氣道予以輔助呼吸，在眾多危重患者的搶救治療中，人工氣道往往是疾病搶救成功的關鍵，在治療和護理中具有重要意義。近年來，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展以及疾病治療和護理的需要，人工氣道已經廣泛應用于臨床，該技術大大提高了對急、危、重患者搶救的成功率，但是與此同時，其不良反應及相關并發(fā)癥也引起了人們的關注。氣道損傷、呼吸機相關性肺炎、人工氣道內痰痂形成等不僅給患者帶來了極大痛苦，也給疾病的后續(xù)治療帶來了巨大障礙。建立人工氣道后，氣體進出呼吸道時，正常呼吸時的濕化、加溫、過濾過程消失，使呼吸道失水增加，防御功能減弱，管腔內分泌物水分蒸發(fā)進而使痰液變得黏稠，形成痰痂[2]。因為痰痂阻塞氣道，常造成患者呼吸困難，甚至窒息，嚴重者危及生命。因此，為了減少痰痂的形成，預防不良后果的發(fā)生，分析、掌握ICU患者人工氣道內痰痂形成的高危因素并予以相應護理措施至關重要?，F回顧性分析2010年1月-2012年12月筆者所在醫(yī)院ICU收治的危重患者，選取其中建立人工氣道且并發(fā)痰痂形成的50例患者作為研究對象，分析其痰痂形成的高危因素并探討相應預防護理策略，以提高ICU患者搶救成功率，提高臨床護理水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2012年12月在筆者所在醫(yī)院ICU病房建立人工氣道并發(fā)痰痂形成的50例患者作為研究對象，其中男28例，女22例，年齡17～69歲，平均（38.6±6.5）歲。重型顱腦損傷8例，重癥胰腺炎1例，腦卒中6例，心肺復蘇術后10例，藥物中毒12例，慢性阻塞性肺疾病9例，急性呼吸窘迫綜合征4例。50例患者中行氣管插管建立人工氣道者39例，保留時間為5～26 d，平均（18.5±3.8）d；行氣管切開建立人工氣道者11例，保留時間為4～13 d，平均（4.9±1.1）d。

1.2 方法 分析處理50例ICU患者發(fā)生人工氣道內痰痂的高危因素。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理，采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

氣道濕化不足、誤吸、氣道出血、技術缺陷是人工氣道內痰痂形成發(fā)病的高危因素，其中氣道濕化不足28例、誤吸4例、氣道出血16例、技術缺陷2例。見表1。

表1 痰痂形成高危因素Logistic回歸分析結果

3 護理對策

3.1 加強氣道濕化 建立人工氣道后由于正常的溫化、濕化以及過濾過程消失，常需要應用呼吸機濕化器予以糾正，而臨床護理中常由于護理人員對濕化的認識程度不夠或者操作不規(guī)范而造成建立人工氣道的患者因氣道濕化不足而形成痰痂。因此，對于建立人工氣道的ICU患者應加強氣道濕化，以避免因水分的流失而造成氣道分泌物黏稠，進而形成痰痂。應保持氣道每日250 ml的濕化液，給予患者霧化吸入，溫度控制在36 ℃，避免因溫度過高燙傷氣道，或溫度過低影響濕化效果[3]。在人工氣道患者的護理中，可將兩層消毒的濕紗布覆蓋于氣管套管表面，并保持紗布濕度，每4 h清洗消毒套管一次[4]。這樣既能夠使干燥的氣體得以濕化，又可防止灰塵等異物進入氣道，避免細菌侵襲，預防感染的發(fā)生。對患者采取間歇氣管滴藥，2%碳酸鈉溶液1～2 ml于呼氣末轉吸氣時沿氣管內壁緩慢滴入，1次/1～2 h，依據氣道濕化情況隨時調整用量。本研究中有28例患者因氣道濕化不足而形成痰痂，是建立人工氣道患者形成痰痂的主要因素，對于已形成痰痂的患者應用2%碳酸鈉溶液稀釋痰液并吸出，取得了較好的效果，痰痂較大并堵塞支氣管或主氣道時，應立即以氣道灌洗液（0.45%生理鹽水100 ml+鹽酸氨溴索15 mg+慶大霉素4萬IU+地塞米松5 mg）沖入氣道，用量10 ml，加壓呼吸2～5 min后立即吸痰，每20 min灌洗一次[4]。經處理后觀察并繼續(xù)保持人工氣道內的濕化程度，若通氣障礙仍不能緩解，痰痂仍未去除，可考慮重新開放氣道。

3.2 防止誤吸 誤吸是人工氣道內痰痂形成的又一高危因素。由于行人工氣道的患者存在不同程度的胃腸功能障礙，需輸注營養(yǎng)液以補充機體所必需的營養(yǎng)成分。而在營養(yǎng)液的輸注過程中，常出現因營養(yǎng)液滲透壓高，輸液泵未及時應用而導致一次性輸注的液體量過多或速度過快[5]，從而導致反流而發(fā)生誤吸。此外，部分顱內壓增高的患者可發(fā)生嘔吐，嘔吐物及鼻咽分泌物也常因處理不及時或處理不當而引發(fā)誤吸。為了避免因誤吸而形成痰痂，阻塞氣道，臨床護理應更加精細。如果病情允許，可于氣管插管前則置入胃腸減壓管，腸內營養(yǎng)患者接受間歇鼻飼法，鼻飼患者床頭抬高45°，鼻飼前吸痰，鼻飼后30 min內避免吸痰[6]，且此期間盡可能不翻身。通過上述措施以減少因鼻飼而發(fā)生的營養(yǎng)液誤吸，進而減少痰痂形成的幾率。護理人員還需每天為患者清潔口腔和鼻腔，去除分泌物，3次/d。嚴密觀察患者是否出現惡心、嘔吐以及腹脹等情況，以便及時予以相應處理，對于嘔吐物要及時清除，減少嘔吐物的誤吸。此外，在拔除氣管導管時，處需注意先將痰液及鼻腔分泌物吸出后在拔管外，還需叮囑患者屏氣并避免咳嗽。

3.3 減少氣道出血 在人工氣道建立的過程中，無論氣管插管還是氣管切開都有可能損傷氣道，造成氣道出血。常見原因如氣管切開術后止血不善，氣囊壓迫過久造成氣管黏膜破損、感染或凝血功能異常者的滲血等。此類患者因出血而形成痰痂，造成通氣不足，呼吸困難，嚴重者發(fā)生窒息甚至死亡。在臨床治療和護理過程中，應根據所選人工氣道建立方式，以及患者凝血功能相關檢查結果提前做好應對措施，在操作過程中，避免動作粗暴所引起的黏膜損傷，減少操作不當所引起的呼吸系統(tǒng)感染，從而減少出血，控制痰痂形成。對于因氣道出血已經形成痰痂的患者，應及時進行氣道灌洗，于灌洗液中加入垂體后葉素6 U，并在吸痰過程中，滴入去甲腎上腺素1～2 d予以止血[7]，通過持續(xù)的氣道濕化以及吸痰，消除痰痂，緩解通氣障礙。

3.4 避免技術缺陷 技術缺陷主要指非有效的翻身、扣背及吸痰，未能及時排出的痰液積聚于氣管套管壁，不僅可形成痰痂，還增加了感染的幾率。此類因素主要取決于護理人員的技術和責任心。護理人員若能夠正確掌握翻身的時間與方法，扣背的部位及力度，吸痰的時機與技巧，則能有效避免因此而產生的痰痂形成。及時、正確的翻身和扣背方法利于痰液的排出。如氣管切開的患者，應每2 h則翻身1次，且選取仰臥位、右側位45°、左側位45°交替翻身[8]；與此同時，以空心掌自上而下、由外及內叩擊患者背部，沿支氣管的走向呈“樹枝狀”向肺門處叩拍，囑患者深呼吸并咳嗽，以促進痰液排出，扣背時間持續(xù)3 min左右[3]。關于吸痰的不當主要由于未能將深部痰液吸出所致，操作者在吸痰的時機與技巧的掌握方面有所欠缺。時機方面，宜在患者胸部聽診出現痰鳴音、血氧飽和度下降、氣道壓力升高或呼吸機高壓報警時予以操作[3]，避免因時機不當造成的分泌物增多。技巧方面，常因吸痰時未有效刺激呼吸道黏膜而使深部痰液沒有得以咳至大氣道內予以吸出，造成痰液于呼吸道深部積聚；同時還應避免吸痰負壓時間過長，吸引壓力過大，操作需輕柔，以免造成呼吸道黏膜的損傷甚至出血。此外，護理人員的責任心也應引起足夠重視，翻身、扣背、吸痰是看似簡單，實則需要技巧與耐心共存之情況下才能夠正確、有效完成的，因此，護理人員應在準確掌握操作技術的同時，認真對待每一個環(huán)節(jié)，妥善完成每一項護理措施。ICU患者人工氣道內痰痂形成的高危因素主要包括氣道濕化不足、誤吸、氣道出血和技術缺陷，臨床中科采取的護理對策如加強氣道濕化，防止誤吸，減少氣道出血，正確掌握有效翻身、扣背以及吸痰的方法，并在此基礎上提高責任心，予以患者技術上熟練、過硬的護理，情感上熱情、周到的護理，通過有效預防和控制ICU患者人工氣道內痰痂形成的高危因素而預防和減少痰痂的形成，進而減少人工氣道各類不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生，提高整體臨床護理水平以及臨床治療效果。

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