魏宏強 康瑞 李愛玲 趙秀娟

強迫障礙是一種以無法自控或擺脫的強迫思維、強迫沖 動和（或）強迫行為等癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥[1]，其病程遷延，癥狀常明顯影響患者的社會功能，而臨床療效往往欠佳。氟伏沙明（fluvoxamine）為一種選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）[2]，常被視為治療強迫障礙的一線臨床用藥。本研究旨在探討阿立哌唑輔助氟伏沙明治療強迫障礙的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均為鄭州市第八人民醫(yī)院2011年6月-2012年4月連續(xù)入組的門診患者。入組標(biāo)準：（1）符合國際疾病分類第10版（ICD-10）強迫障礙（F42）中混合性強迫思維和動作（F42.2）的診斷標(biāo)準[3]；（2）Yale-Brown強迫量表（Y-BOCS）總分≥16分[4]；（3）年齡18～65歲，男女均可；（4）獲患者本人及家屬書面知情同意。排除標(biāo)準：（1）入組前1周內(nèi)曾使用抗精神病藥物或抗抑郁藥物；（2）入組前2周曾使用單胺氧化酶抑制劑[5]；（3）曾患腦器質(zhì)性疾病、嚴重心臟病或肝腎功能不全等重大疾??；（4）伴有急性感染、外傷、應(yīng)激等情況；（5）處于妊娠或哺乳期婦女；（6）有精神活性物質(zhì)依賴史。共擬入組54例以混合性強迫思維和動作為主要表現(xiàn)的強迫障礙患者，采用單盲法將受試者隱蔽后，用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組（各27例）：阿立哌唑（aripiprazole） 輔助氟伏沙明組（研究組）、氟伏沙明組（對照組）。兩組患者因失訪而分別脫落1例、2例，最后入組分別為26例、25例。各組一般資料見表1。兩組間性別構(gòu)成比、平均年齡、強迫障礙病程、基線強迫思維評分、基線強迫行為評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計 本研究為隨機、單盲對照研究，采用重復(fù)測量資料設(shè)計類型；觀察時間均為8周。

1.2.2 治療方法 研究用藥為阿立哌唑口腔崩解片（商品名：博思清，康弘藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5 mg）和馬來酸氟伏沙明片（商品名：蘭釋，蘇威制藥公司生產(chǎn)，規(guī)格：50 mg），研究組采用阿立哌唑（aripiprazole） 輔助氟伏沙明組治療，對照組采用氟伏沙明治療，據(jù)患者病情及耐受性調(diào)整用藥。研究組阿立哌唑起始劑量為5 mg/d，原則上加量至10 mg/d保持不變，若患者難以耐受可減量，其劑量范圍為2.5～10 mg/d，平均（7.98±2.24）mg/d；研究組、對照組氟伏沙明起始劑量均為50 mg/d，劑量范圍分別為250～300 mg/d，平均（280.77±24.81）mg/d；250～300 mg/d，平均（284.00±23.81）mg/d；必要時均可使用常規(guī)劑量的勞拉西泮（lorazepam）或氯硝西泮（clonazepam）改善失眠、焦慮癥狀，使用常規(guī)劑量的苯海索（benzhexol）對癥治療錐體外系副反應(yīng)。

1.3 評定方法 采用Y-BOCS因子分變化評定強迫思維和強迫行為癥狀的療效；采用Y-BOCS減分率評定強迫癥狀的療效；Y-BOCS共10個項目，每項為0～4五級評分，前5項、后5項分別主要評定強迫思維、強迫行為癥狀；減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%；有效：減分率≥30%；無效：減分率<30%。于治療前和治療2、4、6、8周末由1名精神科主治醫(yī)師負責(zé)評定患者的強迫思維和強迫行為癥狀因子分。于治療期間隨時記錄藥物不良反應(yīng)，并采用副反應(yīng)量表（TESS）評定不良反應(yīng)發(fā)生率[6]；于治療前和治療8周末檢查患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖及肝腎功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用重復(fù)測量資料方差分析、獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗；采用Levene檢驗方差齊性；組內(nèi)兩兩比較采用Bonferroni檢驗；各方法均采用雙側(cè)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各治療時點強迫癥狀因子分比較 由球形檢驗可知，兩組間強迫思維、強迫行為癥狀評分處理主效應(yīng)均為P<0.05（F=10.076，F(xiàn)=11.862），表明兩種治療方法對患者強迫思維、強迫行為癥狀評分的影響有統(tǒng)計學(xué)意義；時間主效應(yīng)均為P<0.05（F=336.553，F(xiàn)=219.720），表明兩組患者在各治療時點的總體強迫思維、強迫行為癥狀評分均數(shù)不全相同。研究組的強迫思維和強迫行為評分在基線及2、4、6、8周末時點間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2周末時，兩組間的強迫思維評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而強迫行為評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；4周末時，兩組間的強迫行為評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組各治療時點強迫癥狀因子分比較（±s） 分

表2 兩組各治療時點強迫癥狀因子分比較（±s） 分

采用t檢驗，與對照組比較，*P<0.05；采用Bonferroni檢驗：與2周末比較， #P<0.05；與6周末比較，△P<0.05

組別 癥狀類別 基線治療2周末 4周末 6周末 8周末對照組（n=25） 強迫思維 16.26±1.61 16.28±1.54 14.68±1.35 13.72±1.49 13.08±1.93強迫行為 16.92±1.71 16.72±1.77 16.36±1.63 14.32±1.35 13.28±1.57研究組（n=26） 強迫思維 16.35±2.19# 15.15±2.44* 13.04±2.05#△ 11.35±2.23 10.38±2.56△強迫行為 16.58±2.02# 16.23±2.03 14.08±2.24*#△ 11.58±2.24 10.54±2.80△

2.2 兩組治療后強迫癥狀有效率比較 治療8周末時，研究組的強迫癥狀有效17例，無效9例，有效率為65.4%；對照組有效9例，無效16例，有效率為36.0%；兩組強迫癥狀有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.404，P=0.036）。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 治療8周末時，兩組肝功異常、肌強直、視力模糊、出汗、惡心嘔吐、頭暈、口干、便秘的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖及腎功能均未見明顯異常。見表3。

表3 兩組發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)比較 例（%）

2.4 合并用藥情況 研究組、對照組分別使用苯二氮卓類藥物20例、19例，使用率分別為76.9%、76.0%，其中勞拉西泮分別占61.3%、58.6%；氯硝西泮分別占38.7%、41.4%；兩組間苯二氮卓類使用率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.006，P=0.938）；兩組分別使用苯海索3例、0例，使用率分別為11.5%、0；兩組間苯海索使用率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.065，P=0.080）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，研究組的強迫思維和強迫行為癥狀評分分別在2、4周末與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且均持續(xù)下降至終點；8周末時兩組間強迫癥狀有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，研究組有效率高，而不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。即阿立哌唑輔助氟伏沙明可有效、持續(xù)地改善強迫障礙的強迫癥狀，且不良反應(yīng)發(fā)生率與單一氟伏沙明治療相當(dāng)。此與Pessina等[7]及Muscatello等[8]的研究結(jié)論一致。因此，筆者認為治療強迫障礙起始即予阿立哌唑輔助抗抑郁劑，并持續(xù)此聯(lián)合用藥方案至終點，以促使強迫癥狀有效改善，從而提高臨床療效。

阿立哌唑是一種新型非典型抗精神病藥物[9]，該藥輔助氟伏沙明可有效治療強迫癥狀的機理尚不明確。Delle Chiaie等[10]研究認為多巴胺活動增強可能是強迫障礙的一個病理生理因素，而抗精神病藥對抗多巴胺受體有助于提高選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）的抗強迫作用；SSRIs增加突觸間隙5-HT含量而激活反饋調(diào)節(jié)機制，使5-HT神經(jīng)傳遞減少，而阿立哌唑?qū)?-HT1A 受體的部分激動作用可調(diào)節(jié)或減弱此反饋調(diào)節(jié)機制，從而增強SSRIs的抗強迫作用。以上兩方面可能是阿立哌唑輔助氟伏沙明治療強迫癥狀的作用機理。

本研究還存在不足，如樣本量可進一步擴大，觀察時間可進一步延長等，這些有待在今后研究中得以實施。

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