武 斌 杜遠立 向選平 樂錦波

(宜昌市第一人民醫(yī)院 三峽大學附屬人民醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443000)

骨質(zhì)疏松性椎體骨折是老年人的高發(fā)病，可導(dǎo)致慢性腰背痛，嚴重影響生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是治療該病的主要術(shù)式〔1〕，但術(shù)后患者會出現(xiàn)疼痛，增加合并心血管疾病的老年患者的發(fā)病風險，因此需在術(shù)后實施有效的鎮(zhèn)痛〔2〕。采用瑞芬太尼等阿片類藥物進行術(shù)后鎮(zhèn)痛可收到較好的鎮(zhèn)痛效果，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高。研究表明，芬太尼聯(lián)合氯胺酮對脛骨和(或)腓骨骨折患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，且安全性高〔3〕。因此，本研究對行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者實施瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮術(shù)后鎮(zhèn)痛，收到較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1～12月行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療的60例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，其中男33例，女27例，年齡62～86歲，平均(71.3±11.3)歲，共有椎體65個，男35個，女30個，骨折部位均為T10～L4，其中T108個，T1111個，T127個，L113個，L27個，L39個，L410個;單椎體骨折55例，兩椎體骨折5例。納入標準:(1)重度骨質(zhì)疏松患者，骨密度下降＞2.5 SD;(2)壓縮程度均＞30%;(3)無明顯的脊髓和神經(jīng)受壓癥狀和體征。排除陳舊性椎體骨折患者。依據(jù)隨機數(shù)據(jù)表將患者等分為對照組和研究組，兩組例數(shù)、性別及椎體骨折情況無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

1.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 對照組采用瑞芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)畢即刻靜脈滴注0.02 mg/kg瑞芬太尼+100 ml生理鹽水;研究組采用瑞芬太尼聯(lián)合氯胺酮術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)畢即刻靜脈滴注0.015 mg/kg瑞芬太尼+2 mg/kg氯胺酮+100 ml生理鹽水。

1.3 評價指標 分析兩組術(shù)畢即刻、術(shù)后6、12、24 h的鎮(zhèn)痛滿意度、鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜狀態(tài)和舒適程度及血漿PGE2水平，并記錄鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)?；颊邔μ弁辞闆r評估〔4〕:完全痛(1分)，有時輕度疼痛(2分)，持續(xù)輕度疼痛、有時中度疼痛(3分)，持續(xù)中度疼痛、有時重度疼痛(4分)，持續(xù)重度疼痛(5分)。其中1～2分為鎮(zhèn)痛滿意，并計算其所占的比例。采用視覺模擬評分法(VAS)評價鎮(zhèn)痛效果。采用Ramsay評分評價鎮(zhèn)靜狀態(tài):1級，煩躁不安;2級，安靜合作;3級，嗜睡;4級，睡眠狀態(tài)可喚醒;5級，呼叫反應(yīng)遲鈍;6級，深度睡眠。采用布氏舒適評分法(BCS)評價舒適程度。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件分析數(shù)據(jù)，鎮(zhèn)痛及相關(guān)指標以s表示，多個時間點比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法;計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組的鎮(zhèn)痛滿意度比較 兩組術(shù)后6 h的鎮(zhèn)痛滿意度分別為13.33%和23.33%，且術(shù)后12 h和24 h的鎮(zhèn)痛滿意度均高于術(shù)后6 h，除對照組12 h(P＜0.05)外，其余均為P＜0.01;研究組術(shù)后12 h(P＜0.05)和24 h(P＜0.01)的鎮(zhèn)痛滿意度均高于對照組，重度痛例數(shù)少于對照組(P＜0.05)，僅24 h的無痛例數(shù)多于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組的鎮(zhèn)痛相關(guān)指標比較 除對照組術(shù)后6 h的VAS評分與術(shù)畢即刻比較無顯著性差異外，兩組術(shù)后6 h、12 h和24 h的VAS評分、Ramsay評分、BCS和PGE2水平均優(yōu)于術(shù)畢即刻，均有統(tǒng)計學差異(P＜0.05，P＜0.01);研究組術(shù)后6 h、12 h和24 h的以上指標均優(yōu)于對照組，均有統(tǒng)計學差異(P＜0.05，P＜0.01)。見表2。

表1 兩組患者的鎮(zhèn)痛滿意度比較〔n(%)，n=30〕

表2 兩組鎮(zhèn)痛相關(guān)指標比較( s，n=30)

表2 兩組鎮(zhèn)痛相關(guān)指標比較( s，n=30)

與術(shù)畢即刻比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對照組比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

組別 觀察點 VAS評分(分)Ramsay評分(分)BCS(級)PGE2(pg/ml)6.35±1.41 0.29±0.08 0.32±0.12 154.82±16.81術(shù)后6 h 5.52±1.62 1.23±0.231) 1.45±0.281) 143.57±13.09術(shù)后12 h 4.67±1.061) 2.32±0.612) 2.47±0.851) 130.91±15.351)術(shù)后24 h 3.19±0.842) 3.07±1.072) 2.66±1.212) 122.50±9.422)研究組 術(shù)畢即刻 6.18±1.33 0.32±0.11 0.41±0.13 157.62±18.37術(shù)后6 h 3.60±1.571)3) 2.21±0.342)3) 2.27±0.622)3) 126.23±16.501)4)術(shù)后12 h 2.67±1.222)4) 3.15±1.122)4) 3.34±1.362)3) 114.51±9.132)4)術(shù)后24 h 1.55±0.662)4) 3.74±0.872)4) 3.74±0.872)4) 109.58±10.552)4)對照組 術(shù)畢即刻

2.3 兩組鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)比較 對照組和研究組的不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為20.00%和23.33%，組間比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，各具體的不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較也無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)比較〔n(%)，n=30〕

3 討論

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低等優(yōu)點，故多用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療，但術(shù)后疼痛仍是難避免的問題，需行相應(yīng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。此外，術(shù)后鎮(zhèn)痛利于骨折患者情緒穩(wěn)定，平穩(wěn)呼吸循環(huán)功能，并加快術(shù)后的康復(fù)鍛煉〔5〕。瑞芬太尼是常用的麻醉鎮(zhèn)痛藥，起效快、對血流動力學影響小，但持續(xù)時間短且易成癮，不良反應(yīng)發(fā)生率較高。氯胺酮是苯環(huán)己哌啶類麻醉藥物，與阿片類藥物有較高的協(xié)同作用〔6〕。

本研究發(fā)現(xiàn):除術(shù)后6 h外，研究組術(shù)后其余時間點的鎮(zhèn)痛滿意度均高于對照組，提示瑞芬太尼聯(lián)合氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于瑞芬太尼，可能原因是氯胺酮可減少外因傷害性刺激傳入中樞，并可阻滯中樞神經(jīng)元敏化，同時氯胺酮可刺激機體促進內(nèi)源性阿片肽釋放，進一步發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，與瑞芬太尼起到協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用。Ramsay評分和BCS是常用的評價鎮(zhèn)痛效果的指標〔7〕，而當機體疼痛時可導(dǎo)致PGE2水平升高，因此也可用于評價鎮(zhèn)痛效果〔8〕。研究組術(shù)后的以上指標均優(yōu)于對照組，進一步表明瑞芬太尼聯(lián)合氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果較好。兩組的不良反應(yīng)情況無統(tǒng)計學差異，表明聯(lián)合氯胺酮未增加不良反應(yīng)，患者對氯胺酮的耐受較好。綜上所述，術(shù)后靜脈滴注瑞芬太尼聯(lián)合氯胺酮對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的止痛效果較好，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度及鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

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