王 斌，張 誠，王曉紅，李志勇，程 剛，喬楠楠

(嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān)735100)

痤瘡是青春期常見的一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥，主要發(fā)生于顏面、胸背等處，形成粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等損害。30%～50%的青年都患有不同程度的痤瘡，男性比例略高于女性［1］。痤瘡治愈難度大，病程長，容易復(fù)發(fā)，影響容貌，給患者造成極大的心理壓力及精神痛苦。2011 年4 月—2012 年12 月，筆者采用升清降濁透解法治療氣虛邪毒郁結(jié)型痤瘡48 例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇本院中醫(yī)科門診就診的痤瘡患者96 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組48 例，男29 例，女19 例;年齡平均(22．12±4．03)歲;病程平均(2．51 ±1．36) a。對照組48 例，男23 例，女25 例;年齡平均(22．12 ±4．03)歲;病程平均(1．83 ±1．16) a。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2．1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《實用皮膚病性病學(xué)治療學(xué)》［2］中尋常痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①多見于青壯年，好發(fā)于顏面部，尤其是前額、頰部、頦部，其次是胸背部和肩胛間部，多對稱性分布。②皮損初起時為與毛囊一致的卵錐形正常膚色丘疹，內(nèi)含淡黃色皮質(zhì)栓，即粉刺。頂端呈黃白色小點(diǎn)，毛囊開口不明顯，不易擠出，稱白頭粉刺;若毛囊開房，皮脂栓塞頂端干燥、氧化、污染呈黑色，稱黑頭粉刺，用手?jǐn)D壓可擠出頭部黑色而體部半透明黃白色的脂栓。皮損在發(fā)展過程中可出現(xiàn)炎性丘疹、膿丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等一系列損害。③常伴有面部脂溢、出油多，毛孔擴(kuò)大，頭發(fā)光澤油亮，頭皮屑多。④多糖、多脂及刺激性食物可使皮損加重。⑤多無自覺癥狀，炎性反應(yīng)強(qiáng)烈者自覺疼痛或觸痛。

2．2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］中痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即青春期開始發(fā)病，好發(fā)于面部、上胸及背部等皮脂腺發(fā)達(dá)部位，對稱分布，皮損為毛囊性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、黑頭粉刺和瘢痕，伴有皮脂溢出，呈慢性過程。

2．3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］標(biāo)準(zhǔn)。氣虛邪毒郁結(jié)型:臨床以顏面或胸背的黑頭粉刺、粉刺、炎性丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)為主要癥狀，兼有神疲乏力、頭暈耳鳴、記憶力下降等，舌苔薄白，舌體顫動，舌尖邊有芒刺，舌兩邊有齒痕，脈右寸浮而左關(guān)弦。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3．1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為氣虛邪毒郁結(jié)型;②治療前30 d 內(nèi)未用過與本病有關(guān)的內(nèi)服藥，和/或7 d 內(nèi)未用過治療本病的外用藥;③皮疹為原發(fā)性皮疹。

3．2 排出病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②不合作，包括不能堅持治療或私自用其他治療措施而影響資料收集及療效判定;③妊娠期或哺乳期婦女;④合并心、腦、血管、肝、腎及血液疾患者。

4 治療方法

對照組給予維生素A 酸乳膏(由福建省力菲克藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號H20083983，每支20 g)，外用涂抹患處，每晚1 次;鹽酸米諾環(huán)素膠囊(由惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，批號H10960010，50 mg/片)，50 mg/次，2 次/d，口服。治療組采用升清降濁透解法，給予益氣聰明湯、小柴胡湯、麻黃連翹赤小豆湯、五味消毒飲加減。藥物組成:炙黃芪60 g，人參15 g，升麻6 g，葛根15 g，蔓荊子15 g，白芍15 g，黃柏6 g，柴胡24 g，黃芩12 g，半夏12 g，麻黃8 g，連翹15 g，赤小豆30 g，杏仁10 g，桑白皮15 g，蒲公英30 g，紫花地丁15 g，野菊花15 g，炙甘草6 g。加減:血分熱毒盛者，加敗醬草30 g、紫草15 g、牡丹皮15 g、荊芥6 g;久病瘀血阻絡(luò)者，加丹參15 g、莪術(shù)15 g、生牡蠣24 g。每日1 劑，水煎2 次，取藥汁約300 mL，分早晚2 次頓服。

兩組治療期間，均要求患者飲食清淡，忌食辛辣肥甘滋膩，調(diào)暢情志。兩組均連續(xù)治療7 d 為1 個療程，共治療3 個療程。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制訂。痊愈:面部皮損消退≥95%，癥狀消失，隨訪很少復(fù)發(fā)。顯效:面部皮損消退70%～＜95%，癥狀明顯減輕，但食用辛辣、刺激食物或熬夜后有少量復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn):面部皮損消退30%～＜70%減輕，癥狀有所減輕，食辛辣飲食后復(fù)發(fā)。無效:面部皮損消退＜30%，癥狀無變化。

6 結(jié) 果

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=3．092，P＜0．01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組臨床療效對比

7 討 論

痤瘡是青春期常見的一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“粉刺”“肺風(fēng)粉刺”“酒刺”范疇，俗稱“暗瘡”“青春痘”。目前，西醫(yī)多采用聯(lián)合治療，外用以維生素A 酸類制劑和口服抗生素較為理想，但副作用大，容易復(fù)發(fā)，很難根治。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:痤瘡多因血熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)阻、飲食不節(jié)、外邪侵襲有關(guān)。本病病位在肺、肝、脾，發(fā)病與肝膽的疏泄功能、脾胃的運(yùn)化和升清降濁功能失調(diào)有關(guān)［5］，一般分為肺經(jīng)風(fēng)熱、腸胃濕熱、脾虛濕盛、痰瘀互結(jié)、肝郁化熱等證型。治法較多，主要有宣肺清熱法、養(yǎng)陰清肺法、清熱化濕法、健脾化濕法、疏肝清熱法、涼血解毒散結(jié)法。內(nèi)服中藥湯劑涉及枇杷清肺飲、養(yǎng)陰清肺方［6］、茵陳蒿湯、參苓白術(shù)散、桑菊清肝飲、海藻玉壺湯、涼血散結(jié)湯［7］等。外治法有中藥倒膜面膜、背腧穴針刺放血拔罐等。

對痤瘡病因病機(jī)的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為氣虛清陽不升、濁陰不降、寒邪所客、邪毒郁結(jié)是導(dǎo)致痤瘡的基本病機(jī)?！鹅`樞·口問》指出:“邪之所在，皆為不足，故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦頃，目為之?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“清陽出上竅，濁陰出下竅?！彼摗吧蠚狻笔侵赋漯B(yǎng)頭面五官等清竅的清陽之氣，“邪”是指包括導(dǎo)致頭面五官等清竅發(fā)生病變的致病病邪，應(yīng)包括風(fēng)寒、熱毒、濕濁、瘀血等致病因素在內(nèi)。因此，以顏面為主要發(fā)病區(qū)域的痤瘡亦屬于上氣不足的病癥范疇，說明上氣不足則清陽不升，清陽不升則濁陰不降，導(dǎo)致濁氣郁結(jié)頭面胸背發(fā)于肌膚而形成痤瘡?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！贝诉M(jìn)一步闡明了:汗出，風(fēng)寒乘虛侵襲導(dǎo)致毛孔閉塞、衛(wèi)氣失其宣泄、熱毒郁結(jié)肌膚是形成痤瘡的重要病因病機(jī)之一。勞作時陽氣動而疏泄，腠理(汗孔)開張，易出汗。若遇冷風(fēng)、濕氣侵襲，則陽氣粹然凝滯，汗孔閉合，汗瀉不暢，結(jié)于肌腠，導(dǎo)致痤瘡、汗疹、癤腫之類皮膚?。?］。另外，少陽為樞，外感病常見邪熱郁結(jié)少陽膽經(jīng)，致少陽樞紐不利，加之患者飲食肥甘辛熱過度，導(dǎo)致胃腸積熱，腑氣不降，膽逆犯胃，胃氣上逆，濁氣循經(jīng)上犯顏面，加重痤瘡病勢。

升清降濁透解法適應(yīng)于氣虛邪毒郁結(jié)型痤瘡的治療，辨證時以舌、脈象為主要依據(jù)。舌質(zhì)淡紅或淡嫩，舌體顫動，舌兩邊有較為明顯的齒痕，舌下脈絡(luò)欠充盈，是判定氣虛證的必備條件。同時，常常伴有神疲乏力、頭暈耳鳴、記憶力下降、精力不集中等上氣不足的癥狀。舌苔薄白或微厚，舌尖或舌邊有明顯對稱性分布的紅點(diǎn)，甚者呈鮮紅色芒刺樣改變，表明氣分血分熱毒熾盛或肝膽經(jīng)邪熱郁結(jié)。邪熱郁結(jié)肺系及足少陽膽經(jīng)則多見右寸脈浮而左關(guān)脈弦;膽經(jīng)邪熱犯胃挾胃之濁氣上逆多見兩關(guān)脈弦。

臨床實踐中同樣發(fā)現(xiàn):氣虛邪毒郁結(jié)型痤瘡病例較為常見，常規(guī)辨證治療很難收效。因此，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)典理論，痤瘡屬氣虛邪毒郁結(jié)型者，采用升清降濁透解法治療，方用益氣聰明湯、小柴胡湯、麻黃連翹赤小豆湯、五味消毒飲加減內(nèi)服。方中東垣益氣聰明湯(炙黃芪、人參、升麻、葛根、蔓荊子、白芍、黃柏、炙甘草)補(bǔ)益中氣，升清陽而降濁陰;小柴胡湯(柴胡、黃芩、半夏、人參、生姜、大棗、炙甘草)和解少陽，運(yùn)轉(zhuǎn)樞紐，通達(dá)內(nèi)外，條達(dá)上下，疏泄肝膽氣機(jī)，通降胃腸腑氣［9］;麻黃連翹赤小豆湯(麻黃、連翹、赤小豆、杏仁、桑白皮、生姜、大棗、炙甘草)清熱利濕，解表散邪;五味消毒飲(銀花、蒲公英、紫花地丁、野菊花、天葵子)解氣分血分熱毒而消粉刺，發(fā)揮抗菌消炎作用［10］;酌加敗醬草、牡丹皮、紫草、皂刺、丹參、牡蠣、荊芥等增強(qiáng)解毒透邪化瘀散結(jié)之功。諸方合用，共奏益氣升清降濁、透邪解毒散結(jié)之效。

綜上所述，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)典理論為指導(dǎo)，采用升清降濁透解法治療氣虛邪毒郁結(jié)型痤瘡有較好的療效，且彌補(bǔ)了中醫(yī)內(nèi)科治療痤瘡方面證型和治法的不足，值得進(jìn)一步研究及推廣。

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