蔡朝陽

瑞芬太尼是一種新型超短效μ型阿片類靜脈麻醉藥物，其優(yōu)點(diǎn)是起效快、清除快、無蓄積，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)鎮(zhèn)痛，但因其作用時(shí)效短的特點(diǎn)，麻醉停止后鎮(zhèn)痛作用消失迅速，導(dǎo)致明顯的術(shù)后痛覺過敏，如不預(yù)防處理，可能會(huì)給患者帶來巨大的疼痛[1]。地佐辛(dezocine)是阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，成癮性小，能有效防治瑞芬太尼麻醉術(shù)后痛覺過敏[2]。本文研究我院治療的ASA分級(jí)I-Ⅱ級(jí)行全麻擇期手術(shù)的患者在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射地佐辛預(yù)防瑞芬太尼停藥后痛覺過敏，取得了良好的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月至2012年11月入我院治療按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的80例行全麻擇期手術(shù)的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組兩組各40例。觀察組40例中，男21例，女19例，年齡33-65歲，平均年齡(51.52±9.34)歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)患者21例，Ⅱ級(jí)患者19例;對(duì)照組40例，其中男22例，女18例，年齡31～67歲，平均年齡(50.93±8.76)歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)患者21例，Ⅱ級(jí)患者19例。兩組患者在性別、年齡、疼痛程度等一般臨床資料方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者準(zhǔn)備手術(shù)前開放靜脈通道，肌內(nèi)注射0.1 g苯巴比妥和0.5 mg阿托品30 min后，誘導(dǎo)麻醉，靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖，3 μg/kg瑞芬太尼，2.0 mg/kg丙泊酚，0.1 mg/kg維庫溴銨，行氣管插管成功后，連接麻醉機(jī)進(jìn)行持續(xù)麻醉，速度保持在5 mg/(kg·h)丙泊酚、12 μg/(kg·h)瑞芬太尼，并間斷給予維庫溴銨維持肌肉松弛狀態(tài)[3]。觀察組患者在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射0.1 mg/kg地佐辛，所有患者在手術(shù)結(jié)束前10 min停止輸注丙泊酚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注瑞芬太尼，整個(gè)手術(shù)過程中心率保持在≥55次/min，血壓不低于基礎(chǔ)值的20%，術(shù)后患者完全恢復(fù)自主呼吸后拔去氣管插管，潮氣量≥8 ml/kg，比較兩組患者的恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間，術(shù)后10 min，比較VRS評(píng)分情況[4]。

1.3 疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) VRS法即語言描述評(píng)分法，讓患者根據(jù)自身的感受說出，此法在國際上較為通用。所有患者的疼痛評(píng)價(jià)按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行:①無痛，記為0級(jí)。②輕度疼痛，記為1級(jí)。③中度疼痛，記為2級(jí)。④嚴(yán)重疼痛，記為3級(jí)。⑤劇烈疼痛，記為4 級(jí)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后10 minVRS評(píng)分比較 術(shù)后10 min，觀察組的無痛患者高達(dá)80%，輕微疼痛患者占15%，中度疼痛患者僅占5%，無嚴(yán)重疼痛和劇烈疼痛患者，疼痛程度明顯低于對(duì)照組，且差異具有顯著性(P＜0.05)，詳見表1。

2.2 兩組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較觀察組的患者的恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均長于對(duì)照組，但均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具體見表2。

表1 術(shù)后10 min兩組患者VRS評(píng)分比較(例，%)

表2 兩組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

3 討論

20世紀(jì)90年代中期，瑞芬太尼合成，經(jīng)血漿的非特異性酯酶代謝，起效快，作用時(shí)效短，臨床應(yīng)用日益廣泛[7]。瑞芬太尼是新型的μ型阿片類靜脈麻醉藥物，阿片類麻醉藥物，瑞芬太尼作用時(shí)間很短，為了維持阿片類藥作用，應(yīng)該在初始單次給藥之前或即刻，即開始輸注0.1～1.0 μg/(kg·min)?？捎行б种谱灾魃窠?jīng)、血流動(dòng)力學(xué)以及軀體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)。瑞芬太尼麻醉后蘇醒迅速，無不適，最具可預(yù)測(cè)性[8]。

瑞芬太尼的應(yīng)用使蘇醒迅速，且無術(shù)后呼吸抑制。以(0.1±0.05)μg/(kg·min)的速度輸注，自主呼吸及反應(yīng)性可恢復(fù)，且其鎮(zhèn)痛作用可維持10～15 min。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究證實(shí)，在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)的門診患者，瑞芬太尼以0.05～0.1 μg/(kg·min)持續(xù)輸注，同時(shí)單次給予咪達(dá)唑侖2 mg，可產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用[9]。在開顱術(shù)中以瑞芬太尼(1 μg/kg)靜脈注射后繼續(xù)以維持量0.5 μg/(kg·min)輸注，復(fù)合丙泊酚及66%氧化亞氮應(yīng)用，可提供滿意的麻醉效果及穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，且術(shù)后可迅速拔管。在瑞芬太尼麻醉蘇醒期，應(yīng)考慮到在麻醉蘇醒前或即刻應(yīng)用替代性鎮(zhèn)痛治療。有報(bào)道用瑞芬太尼麻醉做腹部大手術(shù)，圍手術(shù)期應(yīng)用嗎啡0.15 mg/kg或0.25 mg/kg靜脈注射，或芬太尼0.15 mg，并不能立即完全控制術(shù)后疼痛。氯胺酮0.15 mg/kg靜脈注射，維持2 μg/(kg·min)的應(yīng)用，可以減少腹部手術(shù)中瑞芬太尼及術(shù)后嗎啡的應(yīng)用，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。小劑量瑞芬太尼輸注緩解術(shù)后疼痛也已取得成功。在腹部或胸部手術(shù)，應(yīng)用丙泊酚75 μg/(kg·min)和瑞芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·min)行全身麻醉后，持續(xù)輸注瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)或 0.1 μg/(kg·min)，可提供充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。

瑞芬太尼一方面具有良好的鎮(zhèn)痛效果，另一方面也會(huì)通過主要作用于N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體通路，導(dǎo)致患者術(shù)后痛覺敏感程度增加，疼痛加劇和阿片類藥物需求量加大，即是痛覺過敏(OIH)[11]。OIH是中樞性敏感，其出現(xiàn)的時(shí)間與阿片樣藥物作用的時(shí)間成反比，藥物作用時(shí)間越短，OIH出現(xiàn)的速度越快，瑞芬太尼的作用時(shí)間很短，故較易出現(xiàn)OIH情況[12]，應(yīng)采取有效的方法進(jìn)行預(yù)防。

地佐辛屬嗎啡烷類衍生物，是K受體的激動(dòng)劑，μ受體拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，成癮性低。藥代動(dòng)力學(xué)研究表明[13]，肌內(nèi)注射地佐辛在30 min內(nèi)起效，作用時(shí)間持續(xù)3 h，其鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)于哌替啶的10倍[14]。本研究中觀察組患者手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射0.1 mg/kg地佐辛，術(shù)后觀察組的患者手術(shù)后10 minVRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，無痛患者高達(dá)80%，輕微疼痛患者占16%，中度疼痛患者僅占4%，無嚴(yán)重疼痛和劇烈疼痛患者，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。觀察組患者的恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間略長于對(duì)照組，但均無顯著性差異。綜上所述，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射地佐辛能在瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用消失前發(fā)揮出最大的效能，作用時(shí)間較長，能有效預(yù)防瑞芬太尼麻醉術(shù)后的痛覺過敏，提高了麻醉恢復(fù)的質(zhì)量。

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