西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（西安710004） 劉海莉 李 牧 曹 頔 戴社教 彭玉萍

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜基底層的內(nèi)膜異位到子宮體肌層，但未超出子宮體范圍，并隨月經(jīng)周期的變化而出血，從而導(dǎo)致子宮腺肌病患者痛經(jīng)、月經(jīng)過多和子宮體積增大的病理學(xué)基礎(chǔ)，消除異位內(nèi)膜是治療該病的關(guān)鍵。我們自2004年3月至2009年3月，應(yīng)用介入栓塞子宮動脈（UAE）的方法治療子宮腺肌癥30例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 30例確診的子宮腺肌病患者，年齡29～44歲，痛經(jīng)史2年以上，藥物治療6月以上無效，均已婚，其中26例有生育史，4例有1～4次人工流產(chǎn)史，行子宮動脈栓塞治療。術(shù)前詳細詢問病史，如月經(jīng)量多少，痛經(jīng)程度分級，血常規(guī)、肝腎功能正常，碘過敏試驗陰性，排除血液系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤，患者知情同意。

2 方 法 月經(jīng)干凈7d內(nèi)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺成功后，以Sledinger技術(shù)將5F子宮動脈導(dǎo)管在DSA造影下超選擇一側(cè)子宮動脈，行子宮動脈造影，觀察子宮動脈走行，子宮的血供及染色，病灶分布情況，證實導(dǎo)管已進入子宮動脈后，注入PVA微球顆粒（直徑350～560μm），栓塞劑的量由子宮動脈的粗細及子宮的血供決定，血供豐富者需要栓塞劑較多，在X線透視監(jiān)測下栓塞子宮動脈，栓塞結(jié)束后行DSA造影，證實栓塞完全，同法栓塞對側(cè)子宮動脈。術(shù)后右下肢制動6h，平臥24h后下床活動，術(shù)后常規(guī)給予廣譜抗生素、止痛劑3d，處理術(shù)后發(fā)熱、下腹痛等副作用。

3 療效觀察 月經(jīng)：包括經(jīng)期、周期、經(jīng)量（依患者治療前月經(jīng)周期使用衛(wèi)生巾片數(shù)為基數(shù)作為評價標(biāo)準(zhǔn)，并參照Hb的變化）。子宮的變化：在月經(jīng)干凈3～7d應(yīng)用彩色多普勒超聲測量子宮及病灶體積，子宮肌層、病灶內(nèi)血流情況。痛經(jīng)程度：采用國際通用的慢性疼痛分級問卷法打分（0～100分）。卵巢功能監(jiān)測：術(shù)后3、6、12個月監(jiān)測早卵泡期性激素水平。全部病例于月經(jīng)后3～7d隨訪，隨訪12～24個月，平均（16±4）個月經(jīng)周期。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計分析，結(jié)果均用±s表示，采用F檢驗和q檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 UAE治療前后月經(jīng)、痛經(jīng)程度、子宮體積變化 見表1。①治療前后月經(jīng)周期、經(jīng)期、無明顯改變（P＞0.05），月經(jīng)量明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前有貧血的患者，術(shù)后Hb逐步升高，由治療前的（81.2±1.3）g／L，治療后3個月升高至（112.5±2.4）g／L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；1例患者月經(jīng)量減少5個月后又逐漸增多，術(shù)后9個月恢復(fù)到術(shù)前水平。②對30例子宮腺肌病患者治療前痛經(jīng)程度的各項評分，與治療后最后一次隨訪評分進行相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)比較，術(shù)后疼痛評分、分級均明顯降低（P＜0.05），30例中24（80%）例疼痛完全消失，5例（16%）部分緩解，1例患者痛經(jīng)部分緩解5個月后復(fù)發(fā)。③栓塞治療后3、6、12個月行彩色多普勒超聲檢查，測量子宮體積及子宮后壁的厚度較術(shù)前比較，子宮體積和子宮后壁厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義。最長隨訪24個月，子宮仍進行性縮小，療效顯著（P＜0.05）

表1 UAE治療前后癥狀體征改善情況（±s）

表1 UAE治療前后癥狀體征改善情況（±s）

注：治療后各點與治療前比較P＜0.05

治療后（月）項 目 治療前93.6±2.8 47.6±7.8 30.8±5.4 21.3±3.5月經(jīng)量（%） 100±0 42.6±4.0 46.3±5.4 44.9±2.3子宮體積（cm）3 210±103 189±91 148±74 132±5.6子宮后壁厚度（mm）3 6 12痛經(jīng)評分（分）33.6±7.3 27.4±5.2 25.1±5.0 24.8±6.7

2 UAE治療前后卵巢功能檢測結(jié)果 見表2。治療后3個月、6個月、12個月卵巢功能無變化（P＞0.05）。

表2 UAE治療前后對卵巢功能的影響（±s）

表2 UAE治療前后對卵巢功能的影響（±s）

注：治療后各點與治療前比較P＞0.05

治療后（月）治療前6.78±3.16 7.12±2.47 6.82±2.51 6.75±2.86 LH（mIu／ml） 7.46±2.57 6.80±2.91 7.05±2.23 7.21±2.32 E2（pg／ml） 54.76±4.58 54.72±5.21 51.25±5.36 56.28±4.14 P（ng／ml） 0.38±0.22 0.36±0.14 0.34±0.16 0.36±0.11 T（ng／ml） 35.45±3.79 36.32±2.25 41.10±8.71 54.04±15.22 PHL（ng／ml） 21.12±4.24 23.42±2.12 20.82±2.11 24.35±4.26 3 6 12 FS（mIu／ml）

討 論

子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊形式，是指子宮內(nèi)膜異位到子宮肌壁肌層內(nèi)，但未超出子宮體范圍，臨床上主要表現(xiàn)為痛經(jīng)和月經(jīng)過多。臨床上一直沒有較理想的保守治療方法，雖然藥物治療［1］有一定的療效，但部分患者因治療無效不得不切除子宮，不但喪失生育能力、導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，而且在心理上造成不良影響，降低了生活質(zhì)量。而子宮動脈栓塞術(shù)是治療子宮腺肌癥的微創(chuàng)或無創(chuàng)的方法，即可保留了子宮的生育功能，又不影響卵巢的內(nèi)分泌，在國內(nèi)外被廣泛采用［2-3］。我院運用該方法在X線引導(dǎo)下，采用Sledinger技術(shù)超選擇性插管至子宮動脈進行栓塞，插管成功率100%，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

子宮腺肌癥的病因之一是由于分娩、人流等創(chuàng)傷等導(dǎo)致肌壁間出現(xiàn)微小通道，基底層內(nèi)膜通過此微小通道局灶性和彌漫性進入子宮肌層，使子宮成均勻性或局灶性增大，異位的內(nèi)膜通過子宮動脈供血，這為UAE治療提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)，并受雌激素影響［［4-6］。運用子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌腺癥，直接阻斷了子宮及病灶血供，可使異位的內(nèi)膜呈缺血、缺氧性改變，直至壞死吸收。病灶釋放使子宮收縮引起痛經(jīng)的前列腺素類物質(zhì)釋放減少，使痛經(jīng)癥狀緩解或消失。同時增生的肌細胞和結(jié)締組織也發(fā)生壞死、溶解、吸收，使肌層病灶縮小乃至消失。局部雌激素水平和雄激素受體下降，使子宮變軟，體積明顯縮小，有效減少了月經(jīng)量［7］。正常肌層由于側(cè)枝循環(huán)的建立會逐漸恢復(fù)血運。

子宮腺肌癥療效評價主要從臨床癥狀改善、子宮體積及病灶形態(tài)的變化來進行。近年來，陳曉明等［8］報道UAE治療子宮腺肌癥取得滿意效果，痛經(jīng)完全消失占89.7%，癥狀緩解率92.3%～100%，月經(jīng)量平均減少52.9%，子宮體積術(shù)后6月平均縮小42%～54%。本研究30例患者介入治療后痛經(jīng)緩解率96%，月經(jīng)量治療后3個月即顯著減少（42.6±4.0），所有患者婦科檢查子宮體積均明顯縮小，彩色超聲示子宮腺肌病病灶內(nèi)星點狀彩色血流信號減少或消失，術(shù)前和術(shù)后3、6、12個月內(nèi)分泌檢測數(shù)據(jù)，6種激素水平無統(tǒng)計學(xué)差異。劉萍等［9］報道UAE術(shù)后3～6月血管造影發(fā)現(xiàn)卵巢動脈較前增粗，且通過血管網(wǎng)與子宮形成側(cè)枝循環(huán)，成為子宮和卵巢的主要供血動脈。陳春林等［10］研究該治療同時具有良好的中遠期療效，是一種有價值可以替代子宮切除治療腺肌病的微創(chuàng)方法。但在臨床實踐中如何減少復(fù)發(fā)及如何盡可能的避免卵巢功能受損，有待我們進一步去探索。

［1］Lindheim SR.Chronic pelvie pain：presumptive diagnosis and therapy using GnRH agonists［J］.Int J Fertil Womens Med，1999，44：131-138.

［2］Rabinocici J.New interventional techniques for adenomayosis［J］.Bset Practice ＆ Research Clinical Obstetrics and Gynaecology，2006，20：617-636.

［3］朱 春，楊 軍，陳向宇，等.子宮腺肌病介入治療初探［J］.介入放射學(xué)雜志，2006，15：183-185.

［4］Owolabi TO，Ttrtickler RC.Adenomyosis：a neglected diagnosis［J］.Obstet Gynecol，1997，50：424-427.

［5］Reinhold C，Tafazoli F，Mehio A，et al.Uterine adenomyosis endoaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation［J］.RADIO Graphics，1999，19：147-164.

［6］潘麗華，哈春芳，孫 華，等.子宮腺肌病患者UAE治療前后子宮內(nèi)膜中ER、P450arom表達的變化［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（6）：662-664.

［7］Ahn C，Lee WH，Sunwoo TW，et al.Uterine arterial embolization for the treatment of symptomatic adnomyosis of the uteras［J］.J Vasc InterV Radio，2000，11（part2）：192-195.

［8］陳曉明，杜 鵑，左約維，等.經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈栓塞治療子宮腺肌病的初步效果觀察［J］.臨床放射性雜志，2003，22：320-323.

［9］劉 萍，陳春林，劉麗芳，等.子宮腺肌病子宮動脈栓塞治療前后血流動力學(xué)的變化［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2002，37（9）：536-538.

［10］陳春林，劉 萍，曾北藍，等.子宮動脈栓塞治療子宮腺肌病中遠期臨床療效觀察［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2006，41：660-663.