李東冰 謝振年 蔡 亭 王芳麗 曹威崴 賈小強 郝麗麗 李友峰

(1中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸外科，北京，100091;2航天中心醫(yī)院肛腸科，北京，100049)

從2010年12月至2012年11月，我們利用外痔閉合和開放式切除術(closed resection and opened resection，CR ＆ OR)并與來源于中醫(yī)枯痔釘?shù)你~離子電化學療法(electro－chemical therapy by cupric ion，ECTCI)相結合治療以痔脫出、出血為主要癥狀的共120例混合痔患者，同時與PPH手術進行比較，取得了良好療效，報道如下。

1 臨床資料

混合痔患者共240例，隨機分為治療組和對照組，兩組病期及程度分布無統(tǒng)計學意義(見表1)。其中治療組120例采用ECTCI+CR ＆ OR治療，另外120例進入對照組采用PPH+外痔切除術治療。

診斷標準:參照中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組2002.9修訂標準。內(nèi)痔脫出分為環(huán)形與非環(huán)形，非環(huán)形脫出范圍均大于2個時點。脫出程度按通用方法執(zhí)行。肛緣外外痔程度未予細分。

表1 患者一般情況

2 方法

治療組進行ECTCI+CR ＆ OR治療，對照組采用PPH+外痔切除術治療。

2.1 術前檢查、麻醉 術前行蹲位檢查以明確痔脫出和出血的位置及程度。采用骶麻或腰麻。

2.2 外痔切除方法 混合痔外痔部分以肛緣為界，以外部分兩組均先予以OR處理，即剪除外痔并電刀止血。肛緣以上外痔部分處理如下:1)治療組。肛緣以內(nèi)齒狀線以外部分選取脫出較大者 (松弛狀態(tài)下會脫出于肛門外)，先用電刀切開外痔區(qū)約0.5～1cm，隨即用血管鉗夾持齒線以下部分并用電刀切除鉗上痔組織。用3－0可吸收線環(huán)繞止血鉗連續(xù)縫合外痔切除后的痔體殘段部分，打結后有創(chuàng)面滲血時電凝止血。CR ＆ OR點局部脫出者，一般不超過2處，平均 (1.3±0.2)處。環(huán)形脫出者，一般不超過3處，平均 (3.1±0.1)處。2)對照組。只做OR處理，不作CR處理。

2.3 內(nèi)痔處理治療組 患者取側(cè)臥位，插入喇叭口肛門鏡，用鑫奧源公司生產(chǎn)的銅離子電化學治療儀，將4組銅針(電極間距為10 mm)刺入齒線上內(nèi)痔區(qū)組織深10～15 mm，按照默認值連續(xù)治療280s(9伏90s，11.5伏60s，負11.5 伏70s，6 伏 30s，負 6 伏 30s)[1]。以同樣方法逐次治療各個痔區(qū)。根據(jù)出血及脫出部位確定治療區(qū)域及治療空間，根據(jù)脫出程度治療頻次為3～5輪，即12～16處，平均(13.9±1.6)處。同一痔區(qū)可根據(jù)脫出、出血、充血狀況同次反復治療。

對照組:患者取截石位，常規(guī)擴肛器顯露，完成3點、9點雙荷包縫合，然后用PPH吻合器切除內(nèi)痔區(qū)組織[2]。

2.4 療效標準 1)痔出血:治療次日便血停止或明顯減輕，5 d內(nèi)便血無滴血，10 d內(nèi)便血消失，隨訪10個月無復發(fā)為治愈。5 d內(nèi)便血無滴血，隨訪10個月內(nèi)復發(fā)為顯效。便血明顯減輕但未停止為有效。癥狀及體征均無改善為無效。2)內(nèi)痔脫出:脫出消失并經(jīng)10個月隨訪無黏膜外翻為治愈。脫出消失，隨訪10個月內(nèi)復發(fā)為顯效。脫出明顯減輕為有效。無減輕為無效。3)肛緣以上外痔脫出或殘留明顯皮垂:脫出消失并經(jīng)10個月隨訪無外痔隆起為治愈。脫出消失，隨訪10個月內(nèi)可見外痔隆起為顯效。外痔隆起明顯減輕為有效。無減輕為無效。4)中度以上疼痛持續(xù)時間:采用NRS數(shù)字分級法，＞3且≤6時為中度疼痛，＞7時為重度疼痛。5)術后并發(fā)癥:觀察尿潴留以及需要外科干預的出血。

3 結果

3.1 止血療效 治療組治療5 d后原有滴血出血全部停止，其中68例出血于次日排便時完全停止，15例于治療后次日便血明顯減少，7 d內(nèi)完全停止。經(jīng)10個月隨訪，1例復發(fā)(外痔創(chuàng)面未愈合)，治愈率98.8%;對照組隔天后才有第一次排便，其中28例有便血(36.4%)，至5 d時除5例外，均無滴血，2例至14 d時便血停止。與對照組近似，(P＞0.05)，見表2。

表2 銅離子治療痔出血治療組與對照組療效比較(n，%)

3.2 治療脫出療效 局部脫出:治療組的102例中內(nèi)痔脫出治愈101例，占99.0%。顯效1例，占1.0%，有效、無效均為0。外痔脫出治愈99例，占97.1%。顯效3例，占2.9%，有效、無效均為0。對照組的97例中內(nèi)痔脫出治愈97例，占100%。顯效、有效、無效均為0。外痔脫出治愈93例，占95.8%。顯效3例，占3.1%，有效1例，占1.0%，無效為0。治療組明顯好于對照組，(P＜0.05)。

環(huán)形脫出:治療組的18例中內(nèi)痔脫出治愈17例，占94.4%。顯效1例，占5.6%，有效、無效均為0。外痔脫出治愈17例，占94.4%。顯效1例，占5.6%，有效、無效均為0。對照組的23例中內(nèi)痔脫出治愈23例，占100%。顯效、有效、無效均為0。外痔脫出治愈20例，占86.9%。顯效2例，占8.7%，有效1例，占4.3%，無效為0。治療組與對照組療效接近。

3.3 術后中度以上疼痛持續(xù)時間 治療組治療后中度以上疼痛出現(xiàn)在術后4～7 d，共23例，占19.2%。持續(xù)時間平均為(2.5±1.2)d，不需注射止疼藥，無重度疼痛發(fā)生。對照組治療后中度以上疼痛出現(xiàn)在術后2～14 d，共35例，占29.2%。持續(xù)時間平均為(4.7±1.8)d，需注射止痛藥，有3例重度疼痛發(fā)生，持續(xù)時間平均為(5.5±3.2)d，需注射含杜冷丁的多種止痛藥。治療組明顯好于對照組，(P＜0.05)。

3.4 術后并發(fā)癥 治療組治療后均無出血、水腫、局部感染、發(fā)熱等癥狀，無排尿、排便困難、肛門狹窄等其他并發(fā)癥，無1例原有病情加重。對照組術后3周出現(xiàn)吻合口狹窄2例，經(jīng)擴肛后治愈，術后7～10 d出現(xiàn)明顯出血4例，2例需要局部填塞壓迫，2例上臺止血;治療組治療后有2例出現(xiàn)尿潴留，對照組治療后有21例出現(xiàn)尿潴留，并發(fā)癥發(fā)生率，治療組1.6%，對照組20.8%。治療組明顯好于對照組，(P＜0.01)。

4 討論

手術療法仍舊是治療痔最有效的方法。齒線作為排便感覺中心，齒線下區(qū)的上皮，感覺神經(jīng)末梢異常豐富，因而痔手術成為最疼痛的手術。ECTCI治療本身無明顯術后疼痛，但是對外痔無明顯治療作用，與外痔切除相結合，較好地解決了這一問題。但是外痔直接切除會遺留創(chuàng)面、愈合、瘢痕和疼痛問題。

4.1 ECTCI治療原理 適當電場作用下，利用銅離子與血液中的有效成分發(fā)生電化學反應，使病變處產(chǎn)生電解質(zhì)的改變(酸堿中毒)，血流變慢凝固，以及絡合物作為異物和電流在血管內(nèi)引起的血栓形成，以及血管壁上皮細胞水腫，促發(fā)無菌性炎癥、組織機化血管閉塞以及導致周圍組織纖維化從而達到消除黏膜下層血管出血性病變制止脫出的目的。動物實驗證明銅離子產(chǎn)生的多少與療效呈正相關。本療法在物理、化學、異物刺激等生物作用的共同影響下產(chǎn)生治療效果，包括:1)小血管的堵塞導致了對痔供血的斷流作用，促進充血、膨脹的痔體萎縮，并從止血意義上起到了痔切除的效果。2)實驗證明本療法可以有效而安全地引起無菌性炎癥并進一步促進Treitz肌斷裂處的纖維化，從而使松弛的支持組織粘連、固定、上提，導致痔組織或肛墊的進一步萎縮[3]。3)痔體充血、瘀血的減輕以及痔體的萎縮和上提減少了排便時的阻力，使排便時肛門壓力下降。以上機理共同起到了治療出血和脫出的作用。由于沒有連續(xù)創(chuàng)面，不形成大范圍損傷，不會引起括約肌痙攣，從而解決了術后疼痛問題。從療效評估看，完全替換了內(nèi)痔的結扎手段，消除了結扎對內(nèi)括約肌的連續(xù)刺激所誘發(fā)的疼痛以及創(chuàng)面愈后后的瘢痕問題。

4.2 CR ＆ OR的使用 混合痔如果外痔切除范圍大，必然導致創(chuàng)面大，疼痛明顯，愈合緩慢。我們采用分別處理的辦法，即:外痔部分以肛緣為界，以外部分先予以OR處理，即剪除外痔，這樣容易做到創(chuàng)面平整，不易遺留皮垂。而肛緣以內(nèi)齒狀線以外部分，則選取脫出較大痔區(qū)，先用電刀切開、游離肛緣處痔區(qū)，隨即用血管鉗夾持齒線以下部分并用電刀切除鉗上痔組織。用可吸收線連續(xù)縫合外痔切除后的痔體殘段部分，這樣既迅速閉合了創(chuàng)面，符合外科手術原則，為減輕痛苦、減少瘢痕創(chuàng)造了條件。同時，由于使用ECTCI治療內(nèi)痔，又不會因考慮內(nèi)痔處理而出現(xiàn)傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎法的大創(chuàng)面。

4.3 適用范圍 本研究顯示，ECTCI可以治愈全部的痔出血，術后無嚴重并發(fā)癥。滿足目前臨床所遇到的需要處理的全部出血問題。對內(nèi)痔輕度脫出，也可以滿足臨床需要。與CR/OR結合，對混合痔局部脫出的療效最好。因為可以避免PPH的吻合釘殘留刺激括約肌誘發(fā)的疼痛。同時，沒有術后吻合口狹窄、出血、尿潴留等并發(fā)癥。但是對混合痔內(nèi)痔環(huán)形脫出以使用PPH手術治療為好。對有嚴重合并征患者或者環(huán)形混合痔內(nèi)痔并非嚴重環(huán)形脫出時，應以使用ECTCI+CR/OR治療為佳，因可以在保證療效的同時，充分的保證醫(yī)療安全。本研究中治療組的病例均無明顯并發(fā)癥。

4.4 手術安全性 銅離子無毒性[4]，由于創(chuàng)面在齒狀線以上，避開了疼痛敏感區(qū)，較好地解決了術后疼痛問題。CR/OR在體表操作，低年資醫(yī)生即可完成，ECTCI更為簡單。目前采用的PPH手術方法有一定的危險性，初學者不能保證安全，發(fā)生問題的報道屢見不鮮[5]，我院早期治療的混合痔154例中，合并術中出血超過400 mL 2例，術后大出血1例，經(jīng)積極搶救脫離危險。并發(fā)癥發(fā)生率1.4%。

CR/OR結合ECTCI療法可以有效地治療痔出血和痔脫出，避免了激光、注射等方法的不安全因素。解決了以往物理療法療效不確切的缺點，避免了手術治療帶來的療程長、損傷及痛苦大、后遺癥多，或者費用高的不足。

[1]李東冰，王景俠，常寶志，等.銅離子電化學療法治療痔出血及痔脫出的實驗及臨床研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2003，10(6):596.

[2]李東冰，李權，蔡亭.使用各類吻合器實施PPH手術治療痔的療效評價[J].中國中西醫(yī)結合外科，2006，12(12):1008.

[3]李東冰，王景俠，常寶志，等.銅離子電化學療法治療痔出血及痔脫出的實驗研究及臨床觀察[J].中華醫(yī)學雜志，2003，83(11):958.

[4]常寶志，黃莚庭，那加，等.銅離子對直腸末端平滑肌組織反應的實驗研究[J]，中華普通外科雜志，2005，5(3):232.

[5]劉賀.PPH聯(lián)合外痔切除術治療環(huán)狀混合痔并發(fā)癥的防治[J].結直腸肛門外科，2013，13(1):22－24.