王佳雯 潘一濱 陳紅風(fēng)

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科，上海，200032)

通過采取閉卷考核及學(xué)習(xí)效果問卷調(diào)查的方式對學(xué)生進(jìn)行多媒體結(jié)合基于問題式學(xué)習(xí)(Problem－Based Learning，PBL)教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式(Lecture－Based Learning，LBL)的評價(jià)，將上海中醫(yī)藥大學(xué)80名參加中醫(yī)外科臨床見習(xí)的本科生隨機(jī)分為2組，進(jìn)行不同模式的見習(xí)帶教，對2組的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評估。本項(xiàng)目對新的教學(xué)模式進(jìn)行初步探索，將多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式應(yīng)用于中醫(yī)外科臨床見習(xí)帶教中，為中醫(yī)外科臨床見習(xí)教學(xué)模式改革提供新的思路。

1 研究對象與方法

將上海中醫(yī)藥大學(xué)09級參加中醫(yī)外科臨床見習(xí)的本科生80名，隨機(jī)分為多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式組2組(實(shí)驗(yàn)組)及傳統(tǒng)教學(xué)模式組2組(對照組)，每組20名。

1.1 對照組 在中醫(yī)外科臨床見習(xí)帶教時(shí)，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，主要由教師帶領(lǐng)學(xué)生對在院患者進(jìn)行床邊查房、查體，獲取相關(guān)的臨床資料，之后進(jìn)行病例討論，最后歸納總結(jié)重點(diǎn)。以教師的“講”為主要授課形式。

1.2 實(shí)驗(yàn)組 在中醫(yī)外科臨床見習(xí)帶教時(shí)，采用多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，具體做法如下。

1.2.1 選題 帶教老師編寫一份教師指南，包括教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)計(jì)劃、具體安排、運(yùn)行過程、評價(jià)方法。選擇中醫(yī)外科、乳腺科、皮膚科、肛腸科各1～2個(gè)典型病例作多媒體PBL教案。認(rèn)真準(zhǔn)備患者主訴的錄像、影像學(xué)資料照片、局部體表病變的照片及錄像，精心構(gòu)思所提的系列“不良結(jié)構(gòu)”問題，問題的設(shè)計(jì)分階段呈現(xiàn)，且注意知識點(diǎn)之間的聯(lián)系和邏輯關(guān)系，注意基礎(chǔ)知識與臨床知識的聯(lián)系，注意學(xué)科之間的滲透，并有意設(shè)置一些干擾因素。

1.2.2 學(xué)生準(zhǔn)備 圍繞上述問題，向?qū)W生推薦《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》等參考書籍，鼓勵(lì)學(xué)生上網(wǎng)收集有關(guān)資料，并書寫發(fā)言提綱，提出新問題，準(zhǔn)備課堂討論。

1.2.3 課堂討論 討論小組的每一成員，自由發(fā)言，闡述自己的觀點(diǎn)，展開討論，記錄尚未解決的問題，帶教老師記錄尚未明確或需要更正的問題，最后由小組長簡單歸納總結(jié)。

1.2.4 帶教老師講解 針對學(xué)生討論發(fā)現(xiàn)的問題，帶教老師予以點(diǎn)評，并用多媒體形式呈現(xiàn)下一階段的提示信息，引導(dǎo)討論。最后問題完全解決后，帶教老師歸納總結(jié)，指出應(yīng)重點(diǎn)掌握的知識點(diǎn)。

1.2.5 臨床應(yīng)用 針對相關(guān)問題，參照病人診治資料，驗(yàn)證并調(diào)整各問題答案，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，加深記憶[1]。

1.3 評估方法

1.3.1 閉卷考核 病房內(nèi)安排另一不參與授課的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師針對授課病種出一份試卷，試卷題型均為客觀題，每份試卷滿分100分。對同期的2組見習(xí)學(xué)生同時(shí)采用同一份試卷進(jìn)行考核，考核后由出題教師統(tǒng)一閱卷打分。得分90分以上為優(yōu)秀，80～89分為良好，60～79分為及格，60分以下為不及格。

表1 兩組學(xué)生閉卷考核成績比較

表2 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)效果問卷調(diào)查滿意度比較

1.3.2 學(xué)習(xí)效果問卷調(diào)查 該問卷包含10個(gè)條目，分別為教學(xué)方法、對中醫(yī)外科知識的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、知識的全面性、授課是否易理解、上課注意力集中情況、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、分析和解決問題能力、綜合能力的培養(yǎng)。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):非常滿意4分、較滿意3分、一般2分、不滿意1分，共4個(gè)評價(jià)等級，得分越高，說明滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得資料應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，等級資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

在對比研究多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)教育模式后發(fā)現(xiàn)，接受多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式的學(xué)生閉卷考核的成績優(yōu)于傳統(tǒng)教育模式組的學(xué)生(P＜0.05，見表1)，接受多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式的學(xué)生的學(xué)習(xí)效果問卷調(diào)查滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組的學(xué)生(P ＜0.05，見表2)。

3 討論

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的第一步，他們將從此由學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論轉(zhuǎn)到從事專業(yè)臨床，又是奠定醫(yī)學(xué)生成為一名合格醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)鍵階段。在傳統(tǒng)的中醫(yī)外科臨床見習(xí)帶教中，主要由教師帶領(lǐng)學(xué)生對在院患者進(jìn)行床邊查房、查體，獲取相關(guān)的臨床資料，之后進(jìn)行病例討論，最后歸納總結(jié)重點(diǎn)，以教師的“講”為主要授課形式。學(xué)生缺乏主動(dòng)的參與，缺少對疾病的深入思考，這樣被動(dòng)和片面的帶教是不能教會(huì)學(xué)生真正的臨床思維方法及?？茩z查技能，更不能夠讓學(xué)生體會(huì)到當(dāng)醫(yī)生的樂趣及責(zé)任，學(xué)生們也會(huì)因此對臨床見習(xí)失去了興趣，使得臨床見習(xí)可有可無，根本達(dá)不到預(yù)期的教學(xué)目的。那么，如何在有限的時(shí)間內(nèi)最大限度地提高學(xué)習(xí)效果，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣呢[2]?

PBL教學(xué)模式是1969年最早由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)[3]。它強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過讓學(xué)習(xí)者合作解決真實(shí)的問題，來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力。至2000年，全世界已有近10%的醫(yī)學(xué)院校采用了該教學(xué)法，成為國際應(yīng)用較廣泛的一種教學(xué)方法[4]。

PBL教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主;PBL將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問題中;它設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。已成為我國臨床教學(xué)改革探索的新方向[5－12]。

但PBL教學(xué)在中醫(yī)外科臨床見習(xí)帶教中的應(yīng)用也存在下列問題:1)沒有解決外科教學(xué)中理論性強(qiáng)，直觀性差的問題。學(xué)生在臨床中遇到外科疾病，由于沒有感性認(rèn)識而不知所措。2)受傳統(tǒng)教育方法的約束，學(xué)生習(xí)慣于傳統(tǒng)的講授式教學(xué)，大多數(shù)同學(xué)缺乏主動(dòng)的自我學(xué)習(xí)習(xí)慣，學(xué)習(xí)主動(dòng)性較差[13]。

多媒體教學(xué)是建立在擁有大量動(dòng)態(tài)圖像(視頻、動(dòng)畫)、靜態(tài)圖像(圖片、圖形)、文字、聲音、電子模型等教學(xué)資料基礎(chǔ)上，以電子技術(shù)媒體的研究和應(yīng)用為核心，利用各種電教器材綜合處理文字、聲音、圖像、圖形、動(dòng)畫、電子模型等信息的技術(shù)[13－14]。多媒體教學(xué)有以下優(yōu)勢:1)形象生動(dòng)的圖片資料、錄像和動(dòng)畫演示，使以往抽象、枯燥、不易理解的內(nèi)容變得直觀、易懂。特別適用于以體表疾病為主，其體征肉眼可見的中醫(yī)外科學(xué)的學(xué)習(xí)。2)多媒體課件融多種動(dòng)畫于一體，學(xué)生在圖文并茂、視聽一體的渲染下，更能激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣和熱情，并且有利于學(xué)生的理解及記憶，提高了課堂效果。但多媒體教學(xué)也有下面的一些缺點(diǎn):1)使教師以電腦為中心。站位固定，似課件講解員，缺乏演示性，臨時(shí)思辨及即席應(yīng)答的能力減弱，影響教師表現(xiàn)力的發(fā)揮。2)學(xué)生以投影為中心，眼睛始終盯著投影，容易疲勞，甚至還可能損害視力。3)課件信息量過大，重點(diǎn)不突出，學(xué)生會(huì)因接受知識過多，造成筆記困難，容易疲勞，注意力不集中[13]。

若將多媒體技術(shù)和PBL教學(xué)模式兩者有機(jī)結(jié)合起來，授課教師以多媒體的形式展現(xiàn)問題，提供資料及線索。完全模擬臨床實(shí)景，給學(xué)生一個(gè)真實(shí)可見的病例，包括患者口述病情、病例照片、錄像、影像學(xué)資料等等，這種教學(xué)方法可以發(fā)揮多媒體和PBL各自的優(yōu)勢，達(dá)到取長補(bǔ)短的目的[15]。

中醫(yī)外科本身的學(xué)科特點(diǎn)使多媒體臨床教學(xué)成為必然。多媒體資料不僅包括中醫(yī)外科患者的主訴、體格檢查、?？茩z查，還包括臨床上常用的乳房鉬靶、B超、竇道CT、瘺管MRI等靜態(tài)數(shù)據(jù)資料，還包括中醫(yī)外科基本臨床操作的動(dòng)態(tài)影像資料，如:創(chuàng)面換藥、囊腫剝離術(shù)、膿腫切開引流術(shù)、乳房纖維瘤剝離術(shù)、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)、肛瘺切除術(shù)等等。這些視頻資料可以使學(xué)生對疾病以及常見臨床基本操作技能有一個(gè)直觀清晰的認(rèn)識，加深學(xué)生對于疾病的理解和記憶，提高學(xué)習(xí)效果。同時(shí)，在講授疾病的治療時(shí)，還可以將微創(chuàng)手術(shù)如瘺管拖線引流術(shù)、痔上粘膜切除釘合術(shù)等視頻資料選擇性的讓學(xué)生觀摩，提高實(shí)習(xí)學(xué)生對于微創(chuàng)技術(shù)的認(rèn)識，了解中醫(yī)外科微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢和發(fā)展趨勢。豐富的多媒體教學(xué)資料，可以加深和擴(kuò)展見習(xí)內(nèi)容，為進(jìn)一步的臨床打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

基于以上的思考，本研究在中醫(yī)外科臨床見習(xí)帶教中，引入多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式，選取幾個(gè)典型病種的患者作教學(xué)病例，以多媒體方式提出問題，把患者主訴、體格檢查、?？茩z查、影像學(xué)資料及治療過程等各種臨床資料及線索均制作成獨(dú)立的多媒體片段，在學(xué)生的討論中根據(jù)需要逐步呈現(xiàn)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式的學(xué)生，其學(xué)習(xí)成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教育模式的學(xué)生;接受多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式的學(xué)生，其學(xué)習(xí)效果問卷調(diào)查滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組的學(xué)生。這進(jìn)一步明確了多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式應(yīng)用于中醫(yī)外科臨床見習(xí)帶教中的優(yōu)勢，并為中醫(yī)外科臨床見習(xí)教學(xué)模式改革提供新的思路。

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