王振彪 彭俊付 張君鋒 張志強(qiáng) 焦 霞 劉 超

(北京世紀(jì)壇醫(yī)院中醫(yī)外科，北京，100038)

吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)(PPH)是意大利醫(yī)生Longo首創(chuàng)的一種通過環(huán)形切除直腸下端黏膜來達(dá)到治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔的手術(shù)療法，但是臨床上對于環(huán)狀混合痔Ⅲ、Ⅳ期常存在著痔回縮不全的情況，臨床常加用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎的方式處理，我院2010年1月起根據(jù)此種情況加用LigaSureTM痔切除術(shù)，與傳統(tǒng)方式相比，取得了較為滿意的療效，報道如下。

1 資料

病例來源于我院肛腸科2012年1月至2013年7月的住院患者，符合《痔臨床診治指南》(2006版)[1]環(huán)狀混合痔Ⅲ、Ⅳ期診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前有典型的脫垂、疼痛、便血甚至嵌頓病變，經(jīng)PPH環(huán)切后均有痔殘留。其中男性27例，女性35例，年齡最小21歲，最大65歲。按就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(PPH術(shù)加LigaSureTM痔切除術(shù)組)和對照組(PPH術(shù)加混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)組)各31例，兩組間年齡、性別、病程、殘留脫出痔核數(shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)備皮，術(shù)前清潔灌腸，術(shù)前1 h常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2.1.2 手術(shù)治療 患者先行PPH術(shù)，觀察環(huán)切后的痔殘留核數(shù)并記錄，按照實驗設(shè)計分組，治療組對殘留痔加用LigaSureTM痔切除術(shù)，對照組對殘留痔加用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，具體手術(shù)過程如下:1)基礎(chǔ)治療(PPH術(shù)):采用腰麻，患者取截石位;常規(guī)術(shù)區(qū)、陰道、腸腔消毒，鋪巾，備好一次性痔上黏膜環(huán)切吻合器;置入擴(kuò)肛器，于 3、6、9、12 點(diǎn)位肛緣縫合 4 針，固定擴(kuò)肛器，再次消毒術(shù)區(qū)，確定痔上極，據(jù)齒線上約2.5～3.0 cm區(qū)域做環(huán)直腸黏膜下荷包縫合，3點(diǎn)進(jìn)出針，9點(diǎn)處置一牽引線，便于牽引時直腸黏膜受力均勻，將痔吻合器張開至最大限度，頭端涂石蠟油，放入直腸腔，使頭端伸入荷包線上，收緊荷包線并打結(jié)固定于中小桿上，用引線器通過吻合器兩側(cè)孔分別拉出線頭，適當(dāng)向外牽引荷包線，同時逐漸收緊吻合器達(dá)到安全刻度(已婚女性患者需檢查陰道后壁是否被牽拉入吻合器)，打開保險擊發(fā)，保持擊發(fā)狀態(tài)4 s，旋松吻合器輕柔取出，檢查吻合口，有活動性出血點(diǎn)以2－0可吸收縫線徹底止血。去除擴(kuò)肛器，使肛管皮膚回納，觀察殘留外痔情況。

2)治療組(加用LigaSureTM痔切除術(shù)):觀察殘留外痔情況，確定大致要切除的痔數(shù)目和范圍，用第一把血管鉗，鉗夾外痔皮膚部分以定位，并牽拉，暴露同一側(cè)內(nèi)痔部分，用第二把血管鉗鉗夾在齒線部位，第三把血管鉗鉗夾痔核頂部。用LigaSureTM鉗夾提起的外痔部分，踩踏板凝固血管組織，當(dāng)凝固完全，器械會發(fā)出“滴”的聲響，并停止，用剪刀剪開凝固部分。內(nèi)痔黏膜部分直接使用LigaSureTM器械凝固，同樣用剪刀剪除凝固部分。期間需要用紗布清潔器械表面，因為黏附在上面的組織會降低切除和凝固的效果。使用相同的方法，完成其他需要切除的痔。肛內(nèi)納入太寧栓及包有紫草油紗(院內(nèi)自制)的排氣管，紗布外固定。

3)對照組(加用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)):觀察殘留外痔情況，在離肛緣1.5～2.0 cm處提起混合痔的外痔部分，作“V”形切口，從基底向內(nèi)側(cè)分離至齒線處，中彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔部分，痔蒂部絲線“8”字縫扎后，撤去血管鉗，結(jié)扎。切除鉗上混合痔組織，肛管創(chuàng)口開放，同法處理其余痔核。肛內(nèi)納入太寧栓及包有紫草油紗(院內(nèi)自制)的排氣管，紗布外固定。

2.1.3 術(shù)中注意事項 1)吻合器吻合口的位置不能過高或過低;2)荷包縫合的位置位于黏膜下層，勿過深或過淺;3)PPH術(shù)后應(yīng)檢查直腸黏膜是否完整切除;4)注意痔核間至少保留0.5 cm寬皮橋。

2.1.4 術(shù)后處理 1)兩組術(shù)后6h進(jìn)半流質(zhì)飲食，1 d后改普食，控制大便1 d;2)術(shù)后兩組給予抗生素靜點(diǎn)3 d，然后改用抗生素口服3 d;3)每日便后以中藥三草洗劑(院內(nèi)自制)坐浴，常規(guī)換藥7～10 d，換藥時注意觀察創(chuàng)面情況并詢問病情，如有無水腫及疼痛評分，并做記錄;4)患者術(shù)后第15 d、30 d復(fù)查，復(fù)查時注意觀察肛門是否狹窄并做記錄。

注:除干預(yù)措施以外，組間的其他處理相同，必要時對癥處理。

2.2 觀察指標(biāo) 療效情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后肛緣水腫、傷口愈合時間、術(shù)后肛門狹窄情況。

2.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 1)療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照中國中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》;2)疼痛評定方法采用視覺模擬評分法(VAS)。

3 結(jié)果

兩組患者62例均全部治愈，術(shù)后兩組均無肛門狹窄出現(xiàn)，而LigaSureTM痔切除術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而在術(shù)后肛緣水腫、住院時間方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者定性資料情況

表3 兩組患者定量資料情況

4 討論

環(huán)狀混合痔的臨床治療一直是一個非常棘手的問題，因為該病癥狀重、痔核多，手術(shù)時既要保證療效，保留足夠的皮橋和黏膜橋，又要防止皮橋及黏膜橋再次復(fù)發(fā)成痔并最大限度地保護(hù)肛門的正常功能。近年來許多學(xué)者探討使用PPH術(shù)治療。

PPH術(shù)原理是在脫垂內(nèi)痔的上方近內(nèi)痔的上緣處環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除的同時對遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及黏膜向上懸吊和牽拉，不再下移和脫垂，同時由于位于黏膜下層來自直腸上動脈的分支被切斷，術(shù)后能使痔的供血減少，痔塊逐漸萎縮，一方面治療了環(huán)狀混合痔，另一方面有效地保留了肛管的精細(xì)控便能力，由于上述優(yōu)點(diǎn)，國內(nèi)外已開展PPH手術(shù)數(shù)以萬計，其短期療效肯定，雖然目前還缺乏長期療效的隨訪報道，但PPH術(shù)因其手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無痛或微痛等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床醫(yī)生廣泛接受。PPH手術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)相比，具有明顯的優(yōu)勢，但臨床上脫垂性混合痔如果僅僅只作PPH手術(shù)，雖然脫出的內(nèi)痔部分及一部分外痔，主要是靜脈曲張性外痔，能被提拉回縮到肛管內(nèi)，但大部分外痔依然存在，特別是血栓性外痔和反復(fù)發(fā)作的結(jié)締組織外痔部分，如不一并切除往往術(shù)后疼痛明顯，現(xiàn)在臨床上有相當(dāng)一部分患者對手術(shù)效果不滿意，除了原有的出血和脫出癥狀有無消失或改善，往往還考慮以下二點(diǎn):一是術(shù)后疼痛;二是肛門外觀，肛緣不平整會造成肛門不適，患者也往往據(jù)此認(rèn)為手術(shù)不徹底，使患者滿意度降低。并且近期研究證實，PPH與傳統(tǒng)痔手術(shù)相比并發(fā)癥發(fā)生率和遠(yuǎn)期療效并不具有優(yōu)越性，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率較傳統(tǒng)痔手術(shù)明顯升高，手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)后感染可能導(dǎo)致直腸陰道瘺及肛門狹窄[2－5]。所以許多學(xué)者在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上不斷進(jìn)行探討改進(jìn)，尋找一種比較理想的方法。

結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)(LigaSureTM)是隨著外科的微創(chuàng)腔鏡技術(shù)發(fā)展要求而研制的新型凝血系統(tǒng)，因其具備良好的凝血特性及組織損傷輕微的特點(diǎn)被Sayfan等首先應(yīng)用到痔切除術(shù)中，并取得良好的臨床效果，文獻(xiàn)研究顯示:1)具有良好的止血效果，可用于閉合直徑大至7mm的血管，其形成的透明閉合帶可抵御3倍以上正常人體收縮壓的沖擊壓力，不僅手術(shù)中出血少，因此也減少了術(shù)后出血;2)手術(shù)操作視野清晰，切除準(zhǔn)確可靠，手術(shù)時間明顯縮短;3)具有微創(chuàng)的邊緣效應(yīng)，閉合時的熱傳導(dǎo)距離短，同時無焦痂及縫線的存在，亦減少了手術(shù)操作本身帶來的損傷，減輕了患者的術(shù)后疼痛[6－8]。

由于Ligasure鉗夾痔核組織閉合后是一條透明帶，張力較小，可避免切口之間黏膜損傷過多，最大限度地保留肛管齒線區(qū)皮膚黏膜，避免了術(shù)后肛門狹窄和滲液等，利于術(shù)后恢復(fù)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該術(shù)式因鉗夾、切除、止血一步完成，不需結(jié)扎止血，明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)時間，手術(shù)過程可有效減少出血。并且Ligasure熱損傷小，閉合痔核血管牢靠，術(shù)中幾乎屬于無血操作，且對肛管黏膜和肛門括約肌的創(chuàng)傷極小，故術(shù)后肛管黏膜及肛緣外皮膚水腫較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減輕，另外，由于手術(shù)區(qū)神經(jīng)已被凝固，因此局部疼痛輕微，效果也優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，由于術(shù)后疼痛減輕，恢復(fù)較快，故患者住院時間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)。但由于環(huán)狀混合痔痔核多，為避免出現(xiàn)肛門狹窄，每次手術(shù)切除痔核最好不超過3個，手術(shù)中應(yīng)最大限度保護(hù)肛管上皮，否則可能出現(xiàn)肛門狹窄等并發(fā)癥。并且有觀點(diǎn)認(rèn)為，在采用Ligasure行痔切除手術(shù)時，痔核或肛墊的血管被充分閉合，因而術(shù)后痔復(fù)發(fā)率要明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)[9－10]。

綜上所述，對于環(huán)狀混合痔PPH術(shù)后痔回縮不全患者加LigaSureTM痔切除術(shù)療效可靠，并具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效、操作方便、術(shù)后痛苦小的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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