勞小芳

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占肺癌的85%以上，因手術(shù)切除困難或身體耐受力差等原因失去了手術(shù)時(shí)機(jī)，故放療成為臨床主要的治療方法。大量臨床研究顯示，同步放化療的綜合治療效果優(yōu)于單純放療，但由于放療后的毒副作用而影響了其臨床應(yīng)用［1］。我科采用三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療同步化療積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)分析2種同步放化療方案治療NSCLC的近期療效、不良反應(yīng)以及靶區(qū)劑量學(xué)的差異，為臨床治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月－2012年1月行同期放、化療治療的局部晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)病例作為研究對(duì)象，共60例患者納入本次研究，均經(jīng)病理檢查確診。其中男性 44例，女性16例，年齡45～71歲，平均(60.3±7.1)歲，入選患者均為初診，既往無(wú)放療史。根據(jù)放療方法分為IMRT組(調(diào)強(qiáng)放療)和3D-CRT組(三維適形放療)，兩組患者平均年齡、性別、病理類型、腫瘤位置、靶區(qū)體積以及臨床分期見(jiàn)表1，兩組臨床資料比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者臨床資料比較(例)

1.2 治療方法

1.2.1 放療方法 ①CT掃描勾畫(huà)靶區(qū):固定體位后行CT定位掃描，層厚、間距均為4 mm;勾畫(huà)原發(fā)病灶的大體腫瘤靶區(qū)(gross target volume，GTV)，并根據(jù)病理類型勾畫(huà)臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)，即鱗癌在GTV上外擴(kuò)6 mm、腺癌外擴(kuò)8 mm。透視測(cè)量患者呼吸運(yùn)動(dòng)幅度制定計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)，并勾畫(huà)正常肺組織、食管、脊髓和心臟等危及器官。②根據(jù)分組制定3-5野3D-CRT或5野靜態(tài)IMRT放療計(jì)劃。3D-CRT組采用適形照射野，遵循高劑量靶區(qū)集中于病變范圍，盡可能保護(hù)正常組織原則，以GTV幾何中心為治療中心，進(jìn)行共面等中心照射，調(diào)整各照射野權(quán)重、入射方向及楔形板角度，使高劑量區(qū)與靶區(qū)適形。IMRT組應(yīng)用5野靜態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)，采用逆行動(dòng)態(tài)優(yōu)化設(shè)計(jì)方案，兼顧靶區(qū)、正常肺組織受照容積、脊髓受照量，心臟受照容積等多個(gè)因素。兩組總照射量 DT為 66 Gy，2 Gy/次，1 次/天，5 次/周，至少95%PTV達(dá)到處方劑量以上。放射次序?yàn)?靶區(qū)、脊髓、肺、食管和心臟。

1.2.2 化療方法 兩組患者均采用相同的化療方案化療，紫杉醇40 mg/m2，卡鉑 AUC=2，靜脈滴注，21 d為1個(gè)周期。化療前給予地塞米松、甲氰咪胍、苯海拉明等預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)所有患者血壓、心率和血氧飽和度?；煿?個(gè)周期，根據(jù)情況給予粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)等支持治療。

1.3 研究方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄所有患者放療后腫瘤局部控制情況，1年生存率及放療相關(guān)并發(fā)癥;根據(jù)放療計(jì)劃記錄相關(guān)劑量參數(shù)。①腫瘤局部控制情況在放療結(jié)束后2～3個(gè)月，依據(jù)胸部CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià):病灶完全消退，且維持4周以上為完全緩解(CR);病灶體積消退＞50%，維持4周以上且無(wú)新病灶為部分緩解(PR);病灶體積消退＜50%或病灶體積范圍增大＜25%為無(wú)變化(SD);病灶體積增大超過(guò)25%或者出現(xiàn)新病灶為腫瘤進(jìn)展(PD)，有效率=CR+PR。②放療相關(guān)并發(fā)癥及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)RTOG標(biāo)準(zhǔn):包括急性放射性肺炎、急性放射性食管炎和急性放射性脊髓炎等。③放射劑量學(xué)參數(shù):包括靶區(qū)(PTV)平均劑量PTV-Dmean、最大劑量 PTV-Dmax、最小劑量 PTVDmin。依據(jù)適形指數(shù)(conformity index，CI)和異質(zhì)性指數(shù)(heterogeneity index，HI)評(píng)估劑量分布。依據(jù)肺 V5-V30、MLD，脊髓 Dmax和食管 V50、V60，評(píng)價(jià)危及器官照射情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)的兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，療效的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 近期療效及放療后并發(fā)癥(表2)

IMRT組CR 5例，PR 17例，3D-CRT組 CR 4例，PR 17例;IMRT組1年生存率為76.7%(23/30)，3DCRT組為73.3%(22/30);兩組總有效率和1年生存率比較無(wú)顯著性差異;放療后毒副作用以放射性肺炎為主，放射性食管炎也較為常見(jiàn)，IMRT組兩者發(fā)生率分別為30.0%和16.7%，3D-CRT組分別為53.3%和33.3%;IMRT組放射性食管炎和放射性肺炎發(fā)生率顯著低于3D-CRT組(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組近期療效及放療并發(fā)癥情況比較(例)

2.2 兩組靶區(qū)劑量分布情況(表3)

兩組患者PTV劑量分布參數(shù)Dmean、Dmin、Dmax比較無(wú)顯著性差異，IMRT組HI高于3D-CRT組，而CI低于3D-CRT組(P＜0.05)，提示IMRT靶區(qū)適形度更高，而3D-CRT均勻性更好。

表3 兩組患者靶區(qū)劑量分布的比較

2.3 兩組全肺組織劑量學(xué)參數(shù)比較(表4)

IMRT組 MLD、V10、V20、V30 均低于 3D-CRT組(P＜0.05)，而V5高于3D-CRT組，提示IMRT可降低正常肺組織暴露于高劑量照射的體積，但低劑量體積增加。

表4 兩組患者全肺組織劑量學(xué)參數(shù)比較

2.4 兩組食管、心臟、脊髓劑量學(xué)參數(shù)比較(表5)

IMRT組食管 V50、V60、心臟 V35以及脊髓Dmean均低于3D-CRT組(P＜0.05)，提示IMRT對(duì)上述危及組織均具有更好地保護(hù)作用。

表5 兩組患者食管、心臟、脊髓劑量學(xué)參數(shù)比較

3 討論

三維適形放療(3D-CRT)與調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)是NSCLC的常用治療方法，2種放療方式均是通過(guò)放射治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)、優(yōu)化，使放療靶區(qū)得到精確定位，可提高腫瘤局部控制率，并盡可能的避免損傷周圍正常組織。本次研究中IMRT組近期有效率達(dá)73.3%，3D-CRT組達(dá)70.0%，兩組總有效率無(wú)顯著性差異，均顯著高于常規(guī)放療，與其他報(bào)道的相符［2-3］。Kong等［4］回顧性分析2004－2010年間85例 NSCLC的臨床資料，放療中位劑量為70 Gy(60～86 Gy)，低于70 Gy患者與高于70 Gy患者的中位生存時(shí)間分別為18.2、41.9個(gè)月，具有顯著性差異;但也有學(xué)者認(rèn)為高劑量放療并未體現(xiàn)出預(yù)后生存優(yōu)勢(shì)，在這項(xiàng)隨機(jī)臨床研究中采用同期放化療方案，化療藥物均為卡鉑聯(lián)合紫杉醇、西妥珠單抗，根據(jù)放療劑量大小分為60 Gy和74 Gy，由于高劑量放療毒副反應(yīng)增加，接受74 Gy放療患者生存率明顯低于60 Gy者，該研究提前結(jié)束［5］。本次研究中放療劑量較適中，兩組放療計(jì)劃的PTV劑量分布，Dmean、Dmin、Dmax無(wú)顯著性差異，隨訪1年，兩組生存率無(wú)顯著性差異，提示3D-CRT與IMRT同步化療療效較好，與國(guó)內(nèi)其他研究相符。

3D-CRT采用多野共面或者非共面等中心照射，使高劑量照射區(qū)與腫瘤靶區(qū)形狀相近，但由于PTV基于CT圖像三維重建，形狀不規(guī)則，因此3D-CRT組很難與PTV高度一致［6］。本研究比較3D-CRT組與IMRT組的適形度(HI)和均勻性(CI)，IMRT組HI高于3D-CRT組，而CI低于3D-CRT組，提示IMRT靶區(qū)適形度更高，而3D-CRT均勻性更好。我們認(rèn)為IMRT在適形的基礎(chǔ)上通過(guò)控制子野的劑量強(qiáng)度，使劑量分布在三維方向上與靶區(qū)達(dá)到高度一致，因此HI更高;也正是因?yàn)镮MRT通過(guò)加強(qiáng)若干個(gè)子野形成流強(qiáng)相加效應(yīng)，這種多次多子野方法有可能增加了靶區(qū)劑量的不均勻性［7］。我們認(rèn)為IMRT對(duì)靶區(qū)體積較大的患者效果明顯，而靶區(qū)體積較小的患者獲益較小。

兩組患者放療后的毒副作用以放射性肺炎為主，放射性食管炎也較為常見(jiàn)，IMRT組發(fā)生率分別為30.0%和16.7%，3D-CRT 組分別為 53.3%和33.3%。IMRT組放射性食管炎和放射性肺炎發(fā)生率顯著低于3D-CRT組。進(jìn)一步比較兩組患者危機(jī)器官的劑量學(xué)參數(shù)，IMRT 組肺 V10、V20、V30 、MLD，食管 V50、V60，心臟V35以及脊髓Dmean均低于3D-CRT組，而V5高于3D-CRT組。大量的臨床報(bào)道指出，放射性肺炎是胸部腫瘤放療的最常見(jiàn)并發(fā)癥，照射體積與照射劑量是影響放射性肺炎的主要因素，推薦V20應(yīng)控制在30%～35%［8-9］，但由于人種、體型等差異，在國(guó)內(nèi)僅用于參考。本次研究中發(fā)現(xiàn)肺組織V10、V20、V30、MLD對(duì)于放射性肺炎具有一定的預(yù)測(cè)性，有學(xué)者認(rèn)為V20超過(guò)28%、MLD超過(guò)13 Gy與急性放射性肺炎有相關(guān)性，在對(duì)我國(guó)NSCLC患者實(shí)施放療計(jì)劃中，應(yīng)將V20 低于28%、MLD 低于13 Gy，可能安全性更高［10］。食管損傷是另一個(gè)限制因素。張延可等［11］在 NSCLC放療引起的放射性食管炎的研究中指出，食管V45是預(yù)測(cè)放射性食管炎的敏感指標(biāo)。

綜上所述，IMRT與3D-CRT治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的總有效率和1年生存率無(wú)顯著性差異，但后者靶區(qū)劑量分布更合理，可降低毒副作用，更值得臨床推廣使用。鑒于我國(guó)NSCLC患者的耐受性及安全性，3DCRT同步放化療的放射性肺炎和食管炎發(fā)生率較高，如何降低3D-CRT的并發(fā)癥，如何控制IMRT同步放化療相關(guān)并發(fā)癥的同時(shí)提高局控率和生存率仍有待進(jìn)一步研究。

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