王麗娟，程 云，鄒 敏

鼻飼是將導管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水分和藥物的方法，又稱經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)法，是腸內(nèi)營養(yǎng)的一種。2009年美國危重癥醫(yī)學會和腸外腸內(nèi)學指南推薦，只要病人胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能，就應該選擇腸內(nèi)營養(yǎng)［1］。與腸外營養(yǎng)相比，鼻飼喂養(yǎng)能更好地提供營養(yǎng)支持，降低病死率、感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，提高病人生活質(zhì)量［1，2］。但是鼻飼喂養(yǎng)存在很多危險因素及并發(fā)癥，從鼻飼置管到拔管，都是操作難度比較大、風險比較高的操作，如鼻飼插管時造成病人呼吸及心搏驟停、胃管誤入氣道［3－6］，留置胃管鼻飼過程中病人發(fā)生誤吸［7，8］，特別是老年人、氣管切開、機械通氣病人等［9－11］容易發(fā)生，導致肺部感染，從而延長住院治療時間，增加住院費用，甚至可能由于嚴重感染而致病人死亡，引起醫(yī)療糾紛。因此，關注鼻飼護理，尋找有效的鼻飼護理方法和并發(fā)癥預防護理措施，幫助病人盡早康復，已成為醫(yī)護人員亟須研究的重要問題。為了解我國鼻飼護理研究的發(fā)展態(tài)勢，現(xiàn)從文獻計量學的角度，對2000年—2012年國內(nèi)發(fā)表的鼻飼護理文獻進行統(tǒng)計分析，并為今后的進一步研究和發(fā)展提供信息與方向。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與篩選 檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)庫，查閱2000年—2012年收錄的文獻，在“題名”字段和“關鍵詞”字段分別檢索“鼻飼AND護理”。

1.1.1 文獻的納入 文獻納入標準為：①發(fā)表時間為2000年1月—2012年11月；②關于鼻飼喂養(yǎng)方式、鼻飼工具、胃管固定方法、觀察要點、并發(fā)癥觀察處理的文章。文獻排除標準：①比較鼻胃管和其他腸內(nèi)營養(yǎng)方式優(yōu)劣；②通過各種途徑未能獲得原文；③重復發(fā)表的文獻。共檢出1 649篇文獻，逐一審讀檢出記錄的題目、摘要、正文，剔除與本研究無關，無法找到鏈接以及一文多發(fā)的文獻，共篩選出1 295篇文獻。

1.1.2 質(zhì)量控制 根據(jù)文獻篩選標準對檢索出的文獻進行篩選，評價文獻的對象、評價指標是否得當；統(tǒng)計方法使用是否準確等。

1.2 建立數(shù)據(jù)庫并錄入文獻信息 根據(jù)研究目標和內(nèi)容，應用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，收集文獻信息。①文獻基本情況：包括文題、作者、作者單位、發(fā)表期刊、發(fā)表年份、引文情況、基金來源、文獻類型等；②文獻主要內(nèi)容：包括研究場所、研究對象、研究內(nèi)容、文獻使用研究方法等。對以上各項指標進行界定和編碼，對每篇文獻進行評閱和摘取以上信息，錄入相應的文字或代碼。對檢出文獻利用Excel軟件從文獻發(fā)表年代、著者、著者單位、發(fā)表期刊、研究內(nèi)容、引文情況、基金資助情況、被引用頻次等方面進行計量分析。

1.3 統(tǒng)計學分析 將Excel數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)導入SPSS16.0中，對各項指標進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻分布 1 295篇論文發(fā)表于353種期刊上，平均發(fā)文量為3.67篇。其中發(fā)文15篇以上的期刊有14種，共發(fā)文407篇（31.43%）。分別是：《吉林醫(yī)學》15篇（1.16%），《護理與康復》16篇（1.24%），《基層醫(yī)學論壇》18篇（1.39%），《中國實用醫(yī)藥》19篇（1.47%），《現(xiàn)代護理》19篇（1.47%），《現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生》20篇（1.54%），《中國實用護理雜志》28篇（2.16%），《現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志》29篇（2.24%），《護理學雜志》36篇（2.78%），《護士進修雜志》37篇（2.86%），《護理研究》39篇（3.01%），《中華 現(xiàn)代護理雜志》42篇（10.32%），《中國誤診學雜志》43篇（3.32%），《齊魯護理雜志》46篇（3.55%）。鼻飼護理相關文獻數(shù)量呈逐年上升趨勢，2000年19篇，2001年31篇，2002年47篇，2003年67篇，2004年73篇，2005年93篇，2006年81篇，2007年112篇，2008年151篇，2009年146篇，2010年213篇，2011年170篇，2012年92篇。2012年發(fā)表92篇，僅占發(fā)文總數(shù)的7.10%，估計與網(wǎng)上期刊發(fā)表滯后有關。

2.2 作者分布 1 295篇鼻飼護理相關論文涉及作者2 378人，含外籍作者1人，以第一作者發(fā)文3篇及以上者有38人，發(fā)文最多者8篇。有740篇論文為2名或多名作者合作完成，合作率為57.14%，篇均作者數(shù)量為1.8人。來源于357個單位，以臨床機構（278個，占77.87%）為主，但單位分布較分散，平均每個單位發(fā)文3.63篇。根據(jù)第一作者所在地區(qū)進行統(tǒng)計，1 295篇論文分別由30個省、直轄市、自治區(qū)作者完成，按地區(qū)發(fā)文量，前10位分別為：山東省146篇、江蘇省130篇、廣東省125篇、浙江省111篇、河北省87篇、河南省74篇、廣西壯族自治區(qū)68篇、北京市66篇、湖北省61篇、四川省46篇。

2.3 文獻類型 1 295篇文獻中，經(jīng)驗總結論文數(shù)量較多，其次是科研文獻，在臨床科研文獻中以非實驗性研究為主，設計研究的隨機對照試驗（RCT）研究僅占19.15%。結果見表1。

表1 文獻類型（n＝1 295）

2.4 研究對象 1 295篇文獻中，除綜述及部分經(jīng)驗類論文外，明確研究對象的論文共有992篇。按研究主體分類，99.57%文獻以鼻飼病人為研究對象，以護士（ICU）為研究對象的有3篇（0.30%），以鼻飼病人照顧者或陪護人員為研究對象者有2篇（0.20%）。按年齡分類，以小兒為研究對象者68篇（6.86%），以老年人（或高齡老年病人）為研究對象者156篇（15.73%），以成年病人為研究對象者768篇（77.42%）。按病人疾病狀況、治療手段分類，以顱腦損傷（或顱腦外傷、腦外傷）病人為研究對象有240篇（24.19%），以腦血管疾?。X卒中、腦出血、腦梗死、腦血管意外）病人為研究對象有221篇（22.28%），以機械通氣病人或氣管插管、氣管切開為研究對象有115篇（11.59%），以頭頸部腫瘤或手術病人（喉癌、舌癌、食管癌、賁門癌、口腔術后、頜面外科術后病人）為研究對象有54篇（5.44%），以病情危重病人為研究對象有37篇（3.73%），以ICU鼻飼病人為研究對象者有29篇（2.92%），以居家鼻飼病人及家屬為研究對象有18篇（1.81%），其他278篇（28.02%）。

2.5 研究內(nèi)容1295篇文獻中，綜合鼻飼護理314篇（24.25%）；鼻飼并發(fā)癥（反流、誤吸、肺部感染、吸入性肺炎、窒息、腹瀉）246篇（18.99%）；鼻飼胃管選用、鼻飼輔助工具、鼻飼置管方法、鼻飼置管時機選擇、鼻飼開始時間等有148篇（11.43%）；鼻飼安全管理［鼻飼速度、單次鼻飼量及間隔時間、流程、鼻飼體位、鼻飼安全、鼻飼方案、鼻飼留置時間、非計劃性拔管（意外拔管）、鼻飼舒適護理等］112篇（8.65%）；鼻飼輸注方式（間歇與持續(xù)比較，一次性推注與輸液泵滴注比較等）110篇（8.49%）；鼻飼胃管固定有45篇（3.48%）；鼻飼飲食（液）準備、選擇、加熱等有43篇（3.32%）；鼻飼病人健康教育（指導、宣教）15篇（1.16%）；其他262篇（20.33%）。

2.6 被引頻次 1295篇文獻共引文4326條，其中中文引文3 572條（82.57%），外文引文754條（17.43%）。所有文獻中，被引論文共83篇，被引用1次者39篇，被引頻次為2次者13篇，被引頻次為3次～9次者27篇，被引頻次10次以上者共4篇，其中最高被引頻次為214次，為2001年中華護理雜志發(fā)表的1篇文章［12］。

2.7 基金資助情況 1 295篇文獻中僅35篇（2.70%）論文受基金資助。其中受國家級科研基金資助者（全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金面上課題）1篇，受省部級科研基金資助者（如省衛(wèi)生廳科研基金）11篇，受市級科研基金資助者16篇，受軍隊、院校各類科研基金資助者7篇。

3 討論

文獻計量學是以文獻體系和文獻計量特征為研究對象，采用數(shù)學、統(tǒng)計學等的計量方法，研究文獻信息的結構分布、數(shù)量關系、變化規(guī)律和定理管理，并進而探討科學技術的某些結構、特征和規(guī)律的一門科學［13］，在科學研究中，可以幫助科研人員掌握科學技術的發(fā)展動態(tài)與方向的一種有效方法。近10年來，鼻飼護理已引起醫(yī)護人員的關注，進行了相關的研究和經(jīng)驗總結。本文通過文獻計量學方法系統(tǒng)回顧了鼻飼護理相關文獻的分布情況和發(fā)展規(guī)律，也發(fā)現(xiàn)了一些問題。

3.1 鼻飼護理相關研究快速發(fā)展，設計嚴謹?shù)碾S機對照研究較少 從發(fā)文數(shù)量看，鼻飼護理相關的研究論文數(shù)量逐漸增加，以每年10篇～40篇的速度穩(wěn)健增長，臨床科研類論文增加明顯，表明鼻飼相關護理逐漸引起國內(nèi)研究人員的重視，研究領域不斷擴大，研究深度不斷加深。但總體來看，論文類型還是以經(jīng)驗總結類為主，科研論文比例有待增加，需要更多設計嚴謹?shù)碾S機對照研究結果指導臨床實踐，為護理工作者提供循證護理依據(jù)。

3.2 鼻飼護理相關研究的核心群體雖顯雛形，但優(yōu)勢研究力量尚未形成 某學科專業(yè)領域的研究要形成核心，有兩個重要條件：①開辟一個相對持久、穩(wěn)定的論壇；②形成一個“權威”的多產(chǎn)作者群體［14］。就刊發(fā)有關文獻的期刊而言，近來已出現(xiàn)了一些刊載鼻飼護理的刊物，但發(fā)文量較為分散。經(jīng)文獻計量分析，其中發(fā)文15篇以上的期刊有14種，共發(fā)文407篇（31.43%），可視為研究誤吸問題的期刊群雛形。文獻作者單位以臨床機構（278個，占77.87%）為主，但單位分布較分散，平均每個單位發(fā)文3.63篇，其中發(fā)文量相對較多的新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院（7篇）已初步形成了誤吸研究的優(yōu)勢力量。文獻的作者分布也較為分散，其中以第一作者發(fā)文3篇及以上者有38人，發(fā)文最多者為8篇（不分第幾作者），初步形成高產(chǎn)作者群。1 295篇鼻飼護理論文中有740篇論文為2名或多名作者合作完成，合作率為57.14%，篇均作者數(shù)量為1.8人，反映了鼻飼護理領域的群體研究能力與合作技能，體現(xiàn)了護理科研的協(xié)作趨勢，初步形成了鼻飼護理研究團隊。在今后的鼻飼護理研究中，應鼓勵各地各單位共同關注鼻飼護理問題，同時也需要一些研究機構和學者集中優(yōu)勢，形成核心研究團隊，指引鼻飼研究的發(fā)展方向。

3.3 嚴謹?shù)膶嶒炐匝芯枯^少，且研究內(nèi)容不夠新穎 研究內(nèi)容多為經(jīng)驗總結，實驗性文章主要集中在鼻飼方案比較上，主要探討一次性針筒間歇推注、喂食袋持續(xù)滴注、輸液泵持續(xù)滴注等鼻飼方式對需鼻飼病人的營養(yǎng)狀況影響、并發(fā)癥（特別是反流、誤吸）發(fā)生率上。持續(xù)滴注方式、采取半坐臥位等均能減少機械通氣病人反流誤吸發(fā)生率［15］，這已經(jīng)是國際上眾多學者研究共識，已經(jīng)構成推薦和最佳實踐指南［16］了，再花費巨大的人力、物力去研究這些老化內(nèi)容顯然是不切實際的。對于長期留置鼻胃管病人胃潴留量的測定方法、間隔時間、機械通氣病人（氣管插管病人）口腔護理方法與材料、肺部感染預防、鼻飼給藥護理等，才是未來鼻飼護理研究的發(fā)展方向。

3.4 鼻飼護理高危人群相對明確，但方便、有效的鼻飼風險防治措施未達到統(tǒng)一共識 鼻飼護理高危人群，也就是容易因為留置胃管鼻飼流質(zhì)產(chǎn)生并發(fā)癥的人群相對明確，多數(shù)臨床個案報道主要集中在顱腦損傷病人，特別是昏迷、氣管切開病人，老年人、高齡病人、病情危重病人。說明我國學者已經(jīng)關注到鼻飼護理高危人群，但文獻中提到的預防、護理措施大部分都是各自臨床經(jīng)驗總結而產(chǎn)生的習慣與行為，只查到1例應用循證護理方法運用于重型顱腦損傷昏迷病人鼻飼降低并發(fā)癥發(fā)生率［17］，對于如何方便、有效地防治各種鼻飼并發(fā)癥仍需要更多循證支持，更高管理層出臺相關指南、政策等指導方法。

3.5 鼻飼護理管理已引起護理管理者的關注，但如何規(guī)范地管理鼻飼安全問題還需探討 本研究發(fā)現(xiàn)，部分論文（48篇）已經(jīng)在嘗試采取護理管理的手段預防鼻飼護理造成的不良反應，主要集中在鼻飼管理的研究，如通過鼻飼護理日程表、單次鼻飼量及間隔時間、鼻飼記錄卡、鼻飼觀察卡、舒適護理等，也有文獻探索集束化護理方案來進行鼻飼管理［18，19］。但目前的鼻飼安全護理探索僅局限于病房、科室層面，尚無更高層級（護理部、護理學會）管理鼻飼安全問題的論文。這是護理管理者需要關注、思考和進一步研究的問題。

3.6 國外研究成果引用有限，研究經(jīng)費不足限制了研究的深入引文是論文中不可缺少的重要部分，是期刊論文理論來源和作者吸收和利用信息的能力體現(xiàn)［20］。它既反映了作者的科學態(tài)度、情報意識及利用文獻的能力以及作者在科研工作中對本學科科研動態(tài)的了解程度，又反映了該論文的起點深度和科學依據(jù)［21］。經(jīng)文獻計量分析，從事鼻飼護理研究的學者對中文文獻的引用比例較高，而對外文文獻的引用比例較低，說明國外誤吸相關的研究成果尚未被我國學者充分利用，可能會限制學者進行深入研究誤吸的思路。同時，1 295篇文獻中僅2.70%的論文受基金資助，研究經(jīng)費的不足必然會限制研究的深度和研究手段的選擇，這可能也是影響鼻飼研究發(fā)展的因素之一。

4 小結

鼻飼是腸內(nèi)營養(yǎng)最重要的一種方式，能給病人提供營養(yǎng)支持、提高病人舒適度和生活質(zhì)量等。臨床護士是鼻飼護理的操作者，除了避免插管時可能造成的黏膜損傷，誤入氣管或胸膜腔，或刺激心臟發(fā)生心律失常危險等，臨床護士在臨床操作的過程中還要把握好營養(yǎng)液的溫度、每次進食量、輸注速度，以及做好口腔護理等基礎護理，使病人保持半臥位進食，做好胃殘余量管理以及鼻飼并發(fā)癥管理等，才能保證安全有效地進行病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持［16，22］。關注鼻飼護理，深入研究鼻飼喂養(yǎng)的注意事項和并發(fā)癥觀察，研究臨床護士鼻飼操作過程中的質(zhì)量控制缺陷；優(yōu)化鼻飼護理管理流程；對于長期留置鼻胃管病人胃潴留量的測定方法、間隔時間；機械通氣病人（氣管插管病人）口腔護理方法與材料、肺部感染預防；鼻飼給藥護理等，才是未來鼻飼護理研究的發(fā)展方向。

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