常保霞，孟繁潔，靳英輝，溫曉燕，何芳敏，周倩妹

循證護理（evidence－based nursing，EBN）是循證醫(yī)學（evidence－based medicine，EBM）的分支，又稱為實證護理。這一全新的護理理念從1996年引入我國后受到護理教育者和臨床工作者的廣泛重視，開展相關(guān)科研的能力也逐步增強。但目前臨床護士循證護理知識和技能的缺乏已經(jīng)嚴重阻礙了循證護理實踐的發(fā)展。因此，護士執(zhí)業(yè)前對其進行在校循證護理教育迫在眉睫，這樣不僅有利于培養(yǎng)學生的批判性思維能力，而且有助于學生樹立正確、科學的醫(yī)學觀，將現(xiàn)有最好的臨床科學研究結(jié)果和個人的臨床專業(yè)知識及病人的意愿結(jié)合起來進行綜合考慮，滿足病人對現(xiàn)代護理的更高標準要求［1］。據(jù)調(diào)查，目前大多數(shù)護生只有在實習期間進行循證護理的小范圍學習，缺乏明確的學習目標和計劃，并不能將所學知識有效地應用于臨床實踐。另外，眾多研究者對護生的循證護理認知、態(tài)度等現(xiàn)狀也進行了深入的調(diào)查。本研究針對護生循證護理調(diào)查類文獻進行系統(tǒng)綜述，旨在綜合分析國內(nèi)護生對循證護理的整體認知水平、態(tài)度及影響因素等，從而為循證護理在教學活動和臨床實踐中的推廣和應用提供依據(jù)。

1 檢索數(shù)據(jù)庫及檢索方法

1.1 檢索數(shù)據(jù)庫 檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫以及網(wǎng)絡資源（主要是Google學術(shù)搜索、sumsearch循證醫(yī)學專業(yè)搜索）獲得有關(guān)我國護生循證護理調(diào)查類文獻。

1.2 檢索方法

1.2.1 檢索策略 按照系統(tǒng)評價的原則制定檢索策略，以“循證”“護理”及“調(diào)查”等為主題詞，檢索范圍2001年1月—2012年8月有關(guān)循證護理的調(diào)查類文獻，將檢索到的文獻全部導入Endnote軟件，并將不同來源的數(shù)據(jù)進行集成。逐一審讀檢出記錄的題目和文摘，納入針對護生的循證護理調(diào)查類文獻。排除重復及一稿多投文獻、針對護士的循證護理調(diào)查類文獻、循證護理臨床應用類或教育類或理論研究類文獻、個人觀點及評論的文獻。

1.2.2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價 納入文獻的方法學質(zhì)量評價采用針對現(xiàn)況調(diào)查類研究的評價標準JBI（2005）［2］。該評價標準包括10個條目：①研究目的是否明確，立題依據(jù)是否充分；②研究人群是如何選擇的？如何抽樣？是否隨機？③樣本的納入和排除標準是否清晰？④是否清晰描述了樣本的特征？⑤資料收集的工具是否具有信度和效度？⑥核實資料真實性的措施是否合適？⑦是否考慮到倫理問題？⑧統(tǒng)計方法是否正確？⑨對研究結(jié)果的陳述與分析是否恰當、準確？⑩研究的價值是否清晰闡述？每個條目均設3個層次的評分，分別為若各條目描述不符合要求時則得0分，只是提到卻沒做詳細描述時得1分；全面詳細并描述正確時得2分。最后計算總得分，一般得分高于總分的70%可認為文獻質(zhì)量尚好。由2名評價員獨立對納入文獻進行質(zhì)量評價，如遇分歧，通過討論解決。

1.2.3 數(shù)據(jù)提取 根據(jù)分析需要及文獻的數(shù)據(jù)信息詳細閱讀檢索文獻，由2名研究人員分別獨立地按照納入排除標準對所有文獻進行篩選，并根據(jù)預先設計好的數(shù)據(jù)提取表對所有的納入文獻提取所需的數(shù)據(jù)，然后雙方比較結(jié)果，討論數(shù)據(jù)提取過程中遇到的問題及結(jié)果的差異，并進一步完善數(shù)據(jù)提取表。提取表內(nèi)容包括文獻發(fā)表情況（發(fā)表時間，獲得資助情況等）、調(diào)查區(qū)域、調(diào)查工具、主要調(diào)查結(jié)果。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用Epidata及Excel軟件提取文獻相關(guān)數(shù)據(jù)信息。本研究屬于橫斷面研究的系統(tǒng)評價，數(shù)據(jù)不具備進行Meta分析的條件，故對納入文獻進行定性分析。將數(shù)據(jù)導入SPSS13.0軟件，多數(shù)采用頻數(shù)及百分比進行描述性綜合分析。

2 結(jié)果

最終納入關(guān)于我國護生循證護理調(diào)查類文獻18篇。

2.1 文獻基本情況 ①除2001年、2002年、2005年及2011年無相關(guān)文獻發(fā)表外，其余每年均發(fā)表2篇或3篇。②所檢索文獻均采用自行設計問卷方式（其中7篇文獻所用量表經(jīng)過信效度檢驗）。③項目基金支持情況：3篇文獻有相關(guān)項目基金支持。④調(diào)查對象多數(shù)來源于天津、吉林和長沙等省市?？?、本科院校在校護生，部分來自臨床實習護生。

2.2 納入研究的方法學質(zhì)量（見表1）

表1 納入文獻的方法學質(zhì)量評價分

表1可見：對所有的納入文獻分別進行質(zhì)量評價后，總得分的平均分為13.17，低于總分的70%，可知納入文獻的總體質(zhì)量較低。此外，各條目的平均得分也不一致，特別是“是否考慮到倫理問題”這一條目得分為0，說明國內(nèi)對研究中倫理問題的考慮有所欠缺。此外，“樣本的納入排除標準是否清晰”這一項平均得分為1.06，說明在樣本選取時存在方法不嚴謹，納入排除標準尚不明確等問題?？傊诒ＷC整體質(zhì)量較好的基礎上，對各條目的科學實施需要加以重視。

2.3 護生對循證護理相關(guān)知識認知、態(tài)度情況及處理臨床問題的依據(jù)

2.3.1 護生對循證護理相關(guān)知識的認知（見表2）

表2 護生對循證護理相關(guān)知識的認知情況 人（%）

由表2可見：“熟悉”的比例相對較低（0.59%），而“完全不了解”的比例明顯較高（70.25%），約29.16%的護生對循證護理僅是初步了解。整體而言，國內(nèi)護生對循證護理的認知程度較低。

2.3.2 護生對學習循證護理的態(tài)度（見表3）

表3 護生對學習循證護理的態(tài)度 人（%）

由表3可見：“很有興趣”和“有興趣”的比例較高（84.18%），說明國內(nèi)護生對學習循證護理的態(tài)度比較積極。

2.3.3 護生認為處理臨床問題的依據(jù)情況（見表4）

表4 護生認為處理臨床問題的依據(jù)情況 人（%）

表4可見：選用“運用護理常規(guī)”作為處理臨床問題依據(jù)的比例最高（30.68%），說明多數(shù)護生仍然受傳統(tǒng)的經(jīng)驗護理模式及灌輸式教學模式的影響，認為在遇到臨床問題時仍應以護理常規(guī)作為主要的處理依據(jù)?！安殚單墨I”比例較小，說明護生獲取相關(guān)知識的信息能力不足，直接影響循證護理的研究和推廣。僅7.16%的護生會結(jié)合考慮病人自身的價值愿望，體現(xiàn)護生對“實證”的內(nèi)涵把握不準。

2.3.4 影響循證護理開展的因素（見表5）

表5 影響循證護理開展的因素 人（%）

3 討論

3.1 護生對循證護理的認知和態(tài)度 本研究結(jié)果顯示，國內(nèi)護生對循證護理完全不了解，熟悉的比例僅占0.59%，說明10年中循證護理在護理教育領(lǐng)域的發(fā)展嚴重滯后。目前國內(nèi)絕大多數(shù)護理學院一致遵循的“前期趨同，后期分化”的課程設置，此種設置并未納入循證護理教育相關(guān)課程，因此尚不能提高護生基于研究的護理實踐能力。Ma［21］指出，在中國國內(nèi)還有相當一部分醫(yī)學院校未開設循證醫(yī)學的課程。針對此現(xiàn)狀，解決辦法關(guān)鍵在于培養(yǎng)一批高水平的具備循證研究能力的師資隊伍，可通過建立健全的循證護理中心，集中優(yōu)秀的循證護理研究人員培訓相關(guān)教師，逐步將循證護理深入到護理教育中。此外，對循證護理的正確認識和積極的態(tài)度是護士開展循證護理的始動劑。本研究結(jié)果看出，84.18%的護生對學習循證護理持有積極態(tài)度，提示護理教育者應抓住契機，為廣大護生安排相應講座和課程。

3.2 循證護理教育滯后，灌輸式教育仍占主要地位 循證護理教育可以提高學生的評判性思維、解決問題以及制定護理措施的能力，并可提高護生終身學習的能力，從而獲得評價證據(jù)的能力，同時也可以促進護理研究的傳播［22］。本研究結(jié)果顯示，在選擇處理臨床問題的依據(jù)上，多數(shù)護生選用“運用護理常規(guī)”，極少比例者選擇 “查閱文獻”或“考慮病人自身價值”，充分說明國內(nèi)循證護理教育滯后。同時教育工作者也未能將循證護理理念和實踐循證護理所需具備的能力傳授給護生，導致護生對“循證護理”理解不透徹，信息能力缺乏，獲取證據(jù)主動性不強，這樣不僅積累不到足夠的證據(jù)來指導臨床實踐，也不利于循證護理在臨床的深入開展。

3.3 促進循證護理的發(fā)展對策

3.3.1 強化循證護理教育，提升循證實踐能力 目前大部分護生尚不具備開展循證護理的能力，實際工作中需著重培養(yǎng)護生的文獻檢索能力、循證護理所需的基本知識（如醫(yī)學統(tǒng)計學、英語等）及批判性思維能力。一方面應增加循證護理基礎知識和方法等理論方面的教學內(nèi)容，另一方面應培養(yǎng)護生基于研究的護理實踐能力，讓護生參與循證護理的實際運作。如新墨西哥州立大學（New Mexico State University）護理系已經(jīng)實施了通過聯(lián)系本科和研究生護理教育的新方法，在本科課程中使用基于研究技能手冊的全面計劃［23］。我國上海地區(qū)在行政護理實踐（EBP）教育中綜合應用演示、實例分析、在線學習、小組討論和項目制作等方式來增強循證護理學習效果［24］。通過這些方法促使護生學習和掌握如何科學地尋找證據(jù)，從而提高其循證實踐能力。

3.3.2 促進護生循證護理的開展 護士個人缺乏時間及行政支持是影響循證護理開展的重要因素。學校應該在資金、師資培訓、課程設置和醫(yī)院的合作方面給予足夠的支持，營造一種有利于科研工作的良好環(huán)境。建議：①加強師生規(guī)范化培訓，舉辦高水平學術(shù)講座；②學校建立循證護理專門研究機構(gòu)，吸納高水準的循證護理研究人員和教育人員，多方位重視利用循證護理研究信息，并將其很好地應用于實際工作中；③豐富圖書館電子資源，提供足夠時間鼓勵護生多閱讀中英文文獻，幫助和指導科研論文的寫作，使護生有時間和精力從事與循證護理研究有關(guān)的學習。我國正處于將循證護理理論引入護理實踐的階段，分析影響護生循證護理發(fā)展的因素，并尋求針對性的解決方法將有助于循證護理在我國的發(fā)展。

3.4 局限性分析 本研究因為各個納入研究所使用的研究工具各異，答案設計方式不同以及此種調(diào)查數(shù)據(jù)本身的特點等原因使得現(xiàn)有數(shù)據(jù)不具備進行再次統(tǒng)計學分析（Mate分析）的條件，所以無法進行異質(zhì)性檢驗，也無法根據(jù)樣本量所占權(quán)重進行結(jié)果合并。但本研究從立題到具體調(diào)查和結(jié)果分析、文章撰寫均嚴格遵循系統(tǒng)評價的方法學和報道學標準，力求使研究方法嚴謹，且研究結(jié)果在很大程度上能反映護生對循證護理的認知、態(tài)度以及目前主要存在的問題等方面，也有較高的參考價值。

4 小結(jié)與展望

國內(nèi)護理教育教學方法和人才培養(yǎng)模式單一，護理理論與實踐脫節(jié)，培養(yǎng)的學生創(chuàng)新能力和臨床實踐能力不足，已不適應現(xiàn)代社會生物醫(yī)學模式的需要。因此，有必要采取措施來改變這一狀況。本研究結(jié)果顯示，國內(nèi)護生對循證護理學習態(tài)度積極，應抓住契機普及相關(guān)知識來促進循證理念在國內(nèi)的傳播、應用。循證護理理念的培養(yǎng)及應用是一個長期的過程，如何有效地培養(yǎng)護生的循證思維及循證實踐能力仍是我國護理實踐者需要認真思考和深入研究的問題。

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