馮秀梅

(鄭州市婦幼保健院，鄭州450000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠是指妊娠囊植入在前一次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，并在此生長發(fā)育的妊娠現(xiàn)象。近年來，我國剖宮產(chǎn)率處于較高水平，且隨著超聲技術(shù)的不斷提高，子宮瘢痕處妊娠的診斷率逐年提高，致使子宮瘢痕處妊娠的發(fā)生率也呈現(xiàn)不斷增加趨勢。由于過去對該病的診斷技術(shù)和認(rèn)知有限，不能正確診斷并且盲目人流，而導(dǎo)致大出血甚至切除子宮的病例時有發(fā)生，給患者和家庭造成了很多的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。鄭州市婦幼保健院婦科2010年2月～2012年2月對收治的200 例子宮瘢痕處妊娠患者隨機進行宮腔鏡下孕囊穿刺注入MTX 治療和肌注MTX +口服米非司酮和后期加服中藥治療，比較其療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月～2012年2月在鄭州市婦幼保健院經(jīng)陰道超聲確診的200 例子宮瘢痕處妊娠的患者，均以陰道彩色超聲多普勒檢查結(jié)果為準(zhǔn)。隨機分成宮腔鏡下孕囊穿刺注入MTX 治療組(簡稱孕囊穿刺組)和肌注MTX + 口服米非司酮、后期加服中藥治療組(簡稱全身用藥組)。孕囊穿刺組100 例，年齡20 ～35 歲，平均(29.7 ±3.4)歲，距前次剖宮產(chǎn)時間10個月～6 a，一次剖宮產(chǎn)史者90 例，二次剖宮產(chǎn)史者10 例，平均孕周(7.37 ± 1. 26)周，血β - HCG 的 平 均 值 為(9 659.83 ±347.57)μmol·L-1。全身用藥組100例，年齡21 ～36 歲，距前次剖宮產(chǎn)時間6個月～5 a，一次剖宮產(chǎn)史者89 例，二次剖宮產(chǎn)史者11 例，平均孕周(7.41 ±1.25)周，血β -HCG 的平均值為(9 736.21 ±359.91)μmol ·L-1。2組患者年齡、剖宮產(chǎn)時間、剖宮產(chǎn)史、血β -HCG 水平及病情等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 診斷 患者為生育期女性，有一次以上剖宮產(chǎn)史，表現(xiàn)為有停經(jīng)史，尿HCG 呈陽性，停經(jīng)后有或無陰道出血，血β-HCG 升高。亦有少數(shù)患者在外院人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后仍有陰道流血、查血β -HCG 無明顯下降而來院就診，此次觀察的200 例患者中有41 例患者因不規(guī)則陰道流血，血β - HCG持續(xù)較高入院(其中20 例為外院人工流產(chǎn)術(shù)后，持續(xù)陰道流血)，結(jié)合陰道三維超聲顯示孕囊和膀胱壁之間菲薄的子宮肌層組織，顯示妊娠物周圍滋養(yǎng)層的血流較為豐富。

1.3 方法 孕囊穿刺組:采用宮腔鏡定位下應(yīng)用7號穿刺針頭行孕囊局部穿刺，將MTX 30 mg 直接注入孕囊，術(shù)后休息2 h，24 h 后和術(shù)后1 周分別復(fù)查陰道超聲，了解孕囊局部情況。術(shù)后3 d 監(jiān)測血β-HCG 下降情況。全身用藥組采用MTX 50 mg 肌注，加用四氫葉酸鈣解毒治療，同時口服米非司酮150 mg，每日1 次，連服3 d，停用后3 d 監(jiān)測血β -HCG 的下降水平，并于1 周后復(fù)查陰道彩超。2組均有30%患者在藥物治療結(jié)束后，陰道彩超提示局部少量殘留，在宮腔鏡下行清宮術(shù)，沒有出現(xiàn)大出血情況。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后血β -HCG 的下降情況、陰道出血量、住院時間、子宮功能的恢復(fù)及治療費用。

1.5 評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:妊娠終止，血β -HCG 降至正常，月經(jīng)恢復(fù)正常。失敗:患者最終開腹或腹腔鏡下妊娠囊局部切除。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16. 0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，P ＜0.01 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 所有患者均取得了滿意的效果，兩種治療方法對子宮瘢痕處妊娠都有較好的治療效果。孕囊穿刺組治愈95 例(95.0%)，4 例(4.0%)在治療后血β -HCG 下降不明顯，孕囊無明顯變形，陰道持續(xù)出血，行腹腔鏡下局部切除術(shù)。1 例患者(1.0%)治療后陰道出血量較多，行開腹手術(shù)局部瘢痕孕囊切除子宮修補術(shù)。全身用藥組治愈74 例(74%)，10 例患者(10.0%)治療后血β -HCG 下降不明顯，孕囊無明顯變形，陰道持續(xù)出血，行腹腔鏡下局部切除術(shù)。10 例患者(10.0%)對治療時間長不能堅持，強烈要求行腹腔鏡手術(shù)治療。6 例患者(6.0%)在治療后陰道出血量較多，行開腹手術(shù)局部瘢痕孕囊切除子宮修補術(shù)。

2.2 2組各項指標(biāo)比較 見表1。

表1 2組各項指標(biāo)比較(n=100，±s)

表1 2組各項指標(biāo)比較(n=100，±s)

注:與全身用藥組相比，1)P ＜0.01。

組別 血β-HCG(c/μmol·L -1)治療前 術(shù)后3 d 治療后2周出血量(v/ml)住院時間(t/d)轉(zhuǎn)經(jīng)時間(t/d)治療費用(元)孕囊穿刺組 9 659.83 ±347.57 8 528.46 ±547.57 3 025.46 ±247.571)71.27 ±68.811)20.7 ±5.11) 30.8 ±7.31) 6 657.12 ±29.361)全身用藥組 9 736.23 ±359.91 11 036.23 ±759.91 5 126.29 ±459.91 200.00 ±40.00 30.3 ±5.9 43.7 ±12.7 8 173.4 7 ±34.91

3 討論

瘢痕妊娠是異位妊娠的一種表現(xiàn)，其發(fā)生與前次剖宮產(chǎn)時間和次數(shù)無關(guān)，短則6個月，長10 余年，發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠的孕周大約是(7.5 ±2.5)周。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機制目前尚不清楚，部分研究表明子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合缺陷為此處孕卵種植的誘發(fā)因素，由于子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層生長，植入甚至穿透子宮壁;剖宮產(chǎn)切口縫合錯位、切口感染、愈合不良，瘢痕組織形成縫隙、空洞，滋養(yǎng)細(xì)胞易侵入子宮肌層生長［1］。也有研究表明與剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕局部解剖或局部生化因子的改變有關(guān)或與孕卵運行過快或發(fā)育遲緩有關(guān)，孕卵在通過宮腔時尚無種植能力，或剖宮產(chǎn)術(shù)后峽部瘢痕恢復(fù)位于子宮前壁，影響孕卵著床等［2］。該病發(fā)生后可引起子宮破裂和無法控制的大出血，危及患者生命，如誤診，在行人工流產(chǎn)術(shù)或清宮術(shù)時可導(dǎo)致術(shù)中大出血、休克、子宮破裂，甚至子宮切除等不良后果［3］，所以早期診斷及終止妊娠前的預(yù)處理是治療此病成功的關(guān)鍵。兩種治療方法對比發(fā)現(xiàn):宮腔鏡下局部注藥治療效果好，恢復(fù)快;全身用藥也有很好的治療效果。治療效果不良時，行病灶楔形切除瘢痕修補術(shù)及手術(shù)治療，避免子宮切除［4］，不同患者的具體治療方法根據(jù)患者病情的輕重及自身狀況進行選擇。子宮瘢痕處妊娠的治療最好采用個體化方法，降低醫(yī)療風(fēng)險，減輕患者痛苦。

［1］張曉燕，王紅靜，賈西彪. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠103 例臨床分析［J］. 四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，41 (4):745.

［2］譚海平. 子宮切口瘢痕妊娠30 例臨床分析［J］. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25 (8):1 457.

［3］楊怡卓，李亞里，關(guān) 錚，等. 宮腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠［J］. 軍事進修學(xué)院學(xué)報，2010，31(9):8 584.

［4］劉玉環(huán)，惠 寧，徐明娟. 不同類型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的手術(shù)治療［J］. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，32(4):450.