楊曉樺

光學(xué)相干斷層掃描 （optical coherence tomogra phy，OCT）具有非接觸、分辨力高、客觀精確、重復(fù)性好、兒童能接受等特點(diǎn)，是一種能夠?qū)σ暰W(wǎng)膜厚度進(jìn)行活體精確測(cè)量的影像學(xué)方法〔1〕。該技術(shù)已用于多種眼病及其它眼部結(jié)構(gòu)性改變的檢查、診斷和隨訪。目前關(guān)于青少年黃斑部不同分區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（ganglion cell complex，GCC）厚度值測(cè)量的報(bào)道較少，本文采用OCT技術(shù)對(duì)6～14歲青少年遠(yuǎn)視眼、正視眼和近視眼各組黃斑部視網(wǎng)膜GCC的厚度值進(jìn)行測(cè)量，旨在定量了解不同屈光狀態(tài)黃斑部GCC厚度值的差異及各象限GCC厚度值的特點(diǎn)，為臨床提供資料。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2011年1月至2011年2月就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院視光門診的患者49例76只眼，其中男21例32只眼，女28例44只眼，年齡6～14歲，平均年齡（10.41±2.45）歲。經(jīng)散瞳驗(yàn)光檢查，遠(yuǎn)視眼11例17只眼，正視眼13例17只眼，近視眼25例42只眼，分別歸入遠(yuǎn)視眼組、正視眼組和近視眼組。

76只眼均點(diǎn)1%阿托品眼用凝膠，每天2次、連用4 d，第5天進(jìn)行電腦驗(yàn)光、裂隙燈和眼底鏡檢查，停藥3周瞳孔恢復(fù)后試鏡。所有受檢眼的矯正視力均≥1.0。遠(yuǎn)視眼球鏡屈光度≥＋2.00D～≤＋5.00 D、散光度≤＋1.00 D；正視眼等效球鏡絕對(duì)值≤0.75 D（散光度≤1.00D）；近視眼球鏡屈光度≥-2.00D～≤-6.00 D，散光度≤-1.00 D。所有患者眼壓＜21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），眼前節(jié)檢查正常，屈光間質(zhì)透明，眼底視盤邊緣清晰，杯盤比＜0.5，且雙眼差值＜0.2，中心固視良好，眼底無(wú)病變。角膜映光眼位正常，無(wú)其他眼部眼病和全身疾病。

1.2 檢查方法

1.2.1 視力和眼常規(guī)檢查：采用5 m距離兩用式標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，由一名眼科專業(yè)醫(yī)師完成裸眼和矯正視力、裂隙燈、眼底視網(wǎng)膜和注視性質(zhì)、眼位等檢查。

1.2.2 屈光度檢查：采用NⅠDEK ARK-710A驗(yàn)光儀，測(cè)量3次后作為該眼的屈光度。

1.2.3 眼壓檢測(cè)：采用CANON TX-F眼壓儀測(cè)量眼壓，測(cè)量3次取其平均值。

1.2.4 OCT檢測(cè)：采用美國(guó)OPTOVUE公司生產(chǎn)的RTVue100-2 OCT成像儀檢查?；颊呷∽唬骂M置于頜架，調(diào)整眼部位置，采用內(nèi)注視的方法，MM6程序?qū)σ渣S斑部為中心，直徑6 mm的黃斑中心的12條放射線斷層掃描，信號(hào)強(qiáng)度≥30。由一名眼科專業(yè)醫(yī)師完成檢查。測(cè)量參數(shù)有9個(gè)，以黃斑部中心凹為圓心，直徑劃分為3個(gè)同心圓，1 mm直徑的圓為中心凹區(qū)（Fovea），1～3mm 直徑的圓環(huán)為近凹區(qū)（Parafovea），3～6 mm直徑的圓環(huán)為中心窩周（Perifovea），在近凹區(qū)與中心窩周由2條放射線分為上、下、左、右8個(gè)扇形區(qū)域，分別為：近凹區(qū)顳側(cè)區(qū)（Tempo 3，T3）、中心窩周顳側(cè)區(qū)（Tempo 6，T6）、近凹區(qū)上方區(qū)（Superior 3，S3）、中心窩周上方區(qū)（Superior 6，S6）、近凹區(qū)鼻側(cè)區(qū)（Nasal 3，N3）、中心窩周鼻側(cè)區(qū)（Nasal 6，N6）、近凹區(qū)下方區(qū)（Ⅰnferior 3，Ⅰ3）、中心窩周下方區(qū)（Ⅰnferior 6，Ⅰ6）。76只眼的OCT圖像均為正常黃斑部OCT圖像，測(cè)定的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（GCC）厚度值由內(nèi)叢狀層（inner plexiform layer，ⅠPL）、節(jié)細(xì)胞層（ganglion cell layer，GCL）和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）3 層結(jié)構(gòu)的厚度組成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用單樣本K-S檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)、levene檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。各屈光組不同部位GCC厚度比較采用Friedman檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；各屈光組間比較采用單因素方差分析和Brown-Forsythe法近似方差分析，用LSD法、Games-Howell法進(jìn)行兩兩比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正態(tài)性檢驗(yàn)

遠(yuǎn)視眼、正視眼和近視眼各組黃斑部9個(gè)區(qū)域視網(wǎng)膜GCC厚度值經(jīng)單樣本K-S檢驗(yàn)，均服從正態(tài)分布（P＞0.05）（表1～表3）。

2.2 黃斑區(qū)不同部位GCC厚度比較

遠(yuǎn)視眼、正視眼和近視眼各組9個(gè)區(qū)GCC厚度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Friedman 檢驗(yàn)，P＜0.001）（表1～表3），可以認(rèn)為黃斑區(qū)不同部位的GCC厚度不同。結(jié)果顯示各組中心凹區(qū)GCC厚度均為最薄，近凹區(qū)上方區(qū)GCC厚度均為最厚，其次為近凹區(qū)下方區(qū)、近凹區(qū)鼻側(cè)區(qū)。

2.3 黃斑區(qū)同向部位GCC厚度比較

各個(gè)屈光組黃斑部近凹區(qū)上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)4個(gè)區(qū)的GCC厚度均大于本組同一方向中心窩周4個(gè)區(qū)的GCC厚度，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，P＜0.05）（表4～表6）。

表1 遠(yuǎn)視眼黃斑部9個(gè)區(qū)GCC厚度值（±s，μm）（眼數(shù)=17只眼）

表1 遠(yuǎn)視眼黃斑部9個(gè)區(qū)GCC厚度值（±s，μm）（眼數(shù)=17只眼）

注：不同部位結(jié)果經(jīng)Friedman檢驗(yàn)，P＜0.001；正態(tài)性檢驗(yàn)采用單樣本K-S檢驗(yàn) GCC：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體

部位 均值 標(biāo)準(zhǔn)差均值的95%置信區(qū)間下限 上限正態(tài)性檢驗(yàn)P值 秩均值中心凹區(qū) 69.882 4 12.683 0 63.360 76.400 0.352 1.00顳側(cè)T3 125.176 5 11.419 5 119.315 131.048 0.935 6.12顳側(cè)T6 109.235 3 8.019 7 105.112 113.359 0.714 3.29上方S3 131.705 9 12.858 7 125.095 138.318 0.820 8.09上方S6 108.941 2 7.512 2 105.079 112.804 0.838 3.05鼻側(cè)N3 127.705 9 8.737 6 123.213 132.198 0.922 7.18鼻側(cè)N6 112.764 7 6.349 5 109.500 116.029 0.941 4.47下方 Ⅰ3 131.588 2 11.297 5 125.780 137.397 0.681 7.65下方 Ⅰ6 110.705 9 5.096 0 108.086 113.326 0.922 3.71

表2 正視眼黃斑部9個(gè)區(qū)GCC厚度值（±s，μm）（眼數(shù)=17只眼）

表2 正視眼黃斑部9個(gè)區(qū)GCC厚度值（±s，μm）（眼數(shù)=17只眼）

注：不同部位結(jié)果經(jīng)Friedman檢驗(yàn)，P＜0.001；正態(tài)性檢驗(yàn)采用單樣本K-S檢驗(yàn) GCC：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體

部位 均值 標(biāo)準(zhǔn)差正態(tài)性檢驗(yàn)P值 秩均值均值的95%置信區(qū)間下限 上限中心凹區(qū) 64.882 4 11.794 5 63.361 3 76.403 4 0.972 1.00顳側(cè)T3 127.176 5 9.926 2 122.079 6 132.280 8 0.996 6.79顳側(cè)T6 108.647 1 6.791 0 105.155 6 112.138 7 0.991 3.30上方S3 133.117 6 13.018 7 126.424 1 139.811 2 0.101 8.12上方S6 109.647 1 8.207 8 105.427 0 113.867 1 0.988 3.63鼻側(cè)N3 128.470 6 12.309 1 122.141 8 134.799 4 0.788 7.03鼻側(cè)N6 111.823 5 8.308 4 107.551 7 116.095 3 0.993 4.21下方 Ⅰ3 130.941 2 12.412 0 124.559 5 137.322 9 0.600 7.82下方 Ⅰ6 108.764 7 8.089 6 104.605 4 112.924 0 0.922 3.32

表3 近視眼黃斑部9個(gè)區(qū)GCC厚度值（±s，μm）（眼數(shù)=42只眼）

表3 近視眼黃斑部9個(gè)區(qū)GCC厚度值（±s，μm）（眼數(shù)=42只眼）

注：不同部位結(jié)果經(jīng)Friedman檢驗(yàn)，P＜0.001；正態(tài)性檢驗(yàn)采用單樣本K-S檢驗(yàn) GCC：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體

部位 均值 標(biāo)準(zhǔn)差正態(tài)性檢驗(yàn)P值 秩均值均值的95%置信區(qū)間下限 上限中心凹區(qū) 67.976 0 9.303 8 65.076 9 70.875 5 0.460 1.00顳側(cè)T3 119.904 8 9.950 6 116.803 9 123.005 6 0.785 6.39顳側(cè)T6 102.595 2 5.094 5 101.007 7 104.202 8 0.288 3.50上方S3 126.428 6 10.207 9 123.247 6 129.609 6 0.607 8.18上方S6 102.047 6 5.788 8 100.243 7 103.851 5 0.880 3.31鼻側(cè)N3 122.071 4 10.818 7 118.700 1 125.442 8 0.391 6.86鼻側(cè)N6 104.881 0 5.592 7 103.138 1 106.623 8 0.335 4.35下方 Ⅰ3 126.309 5 12.128 4 122.530 1 130.089 0 0.702 8.15下方 Ⅰ6 101.714 3 6.901 0 99.563 8 103.864 8 0.901 3.26

2.4 不同屈光組GCC厚度比較

遠(yuǎn)視眼、正視眼及近視眼各屈光組間比較，除中心窩周4個(gè)區(qū)和近凹區(qū)顳側(cè)區(qū)的GCC厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（單因素方差分析、Brown-Forsythe法近似方差分析，P＜0.05），其余部位GCC厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表7）。

表4 遠(yuǎn)視眼近凹區(qū)與中心窩周同方向GCC厚度值比較（±s，μm）（眼數(shù)=17 只眼）

表4 遠(yuǎn)視眼近凹區(qū)與中心窩周同方向GCC厚度值比較（±s，μm）（眼數(shù)=17 只眼）

注：兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn) GCC：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體

方位 3 mm近凹區(qū) 6 mm中心窩周 t值 P值上方（S） 131.705 9 108.941 2 6.030 ＜0.001鼻側(cè)（N） 127.705 9 112.764 7 5.704 ＜0.001下方（Ⅰ） 131.588 2 110.705 9 6.947 ＜0.001顳側(cè)（T） 125.176 5 109.235 3 4.710 ＜0.001

表5 正視眼近凹區(qū)與中心窩周同方向GCC厚度值比較（±s，μm）（眼數(shù)=17 只眼）

表5 正視眼近凹區(qū)與中心窩周同方向GCC厚度值比較（±s，μm）（眼數(shù)=17 只眼）

注：兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn) GCC：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體

方位 3 mm近凹區(qū) 6 mm中心窩周 t值 P值上方（S） 133.117 6 109.647 1 6.288 ＜0.001鼻側(cè)（N） 128.470 6 111.823 5 4.622 ＜0.001下方（Ⅰ） 130.941 2 108.764 7 6.172 ＜0.001顳側(cè)（T） 127.176 5 108.647 1 6.352 ＜0.001

表6 近視眼近凹區(qū)與中心窩周同方向GCC厚度值比較（±s，μm）（眼數(shù)=42 只眼）

表6 近視眼近凹區(qū)與中心窩周同方向GCC厚度值比較（±s，μm）（眼數(shù)=42 只眼）

注：兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn) GCC：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體

方位 3 mm近凹區(qū) 6 mm中心窩周 t值 P值上方（S） 126.428 6 102.047 6 13.464 ＜0.001鼻側(cè)（N） 122.071 4 104.881 7 9.148 ＜0.001下方（Ⅰ） 126.309 5 101.714 3 11.423 ＜0.001顳側(cè)（T） 119.904 8 102.595 2 10.035 ＜0.001

兩兩比較（方差齊者用LSD法，方差不齊者用Games-Howell法）：遠(yuǎn)視眼與正視眼比較，黃斑部各區(qū)GCC厚度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（P＞0.05）；遠(yuǎn)視眼與近視眼比較，中心窩周4個(gè)區(qū)的GCC厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），遠(yuǎn)視眼GCC厚度值高于近視眼；正視眼與近視眼比較，除中心凹區(qū)和近凹區(qū)下方區(qū)外，其余7個(gè)區(qū)的GCC厚度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），正視眼 GCC 厚度值較高（表8）。

表7 各屈光度組間不同黃斑部位GCC厚度的比較結(jié)果

表8 各屈光度組不同黃斑部位GCC厚度的兩兩比較P值結(jié)果

3 討論

視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（retinal ganglion cell，RGC）存在于視網(wǎng)膜內(nèi)叢狀層（ⅠPL）、節(jié)細(xì)胞層（GCL）和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）3層結(jié)構(gòu)之中，此3層結(jié)構(gòu)合稱為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（GCC）。RGC為視網(wǎng)膜傳導(dǎo)組織，其軸突進(jìn)入神經(jīng)纖維層，繼沿視神經(jīng)、視交叉、視束，止于外側(cè)膝狀體。內(nèi)叢狀層主要由雙極細(xì)胞的軸突與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的樹(shù)突組成，除在中央凹無(wú)此層外，其余視網(wǎng)膜各部的厚度相同。節(jié)細(xì)胞層主要由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞核組成，一般在視網(wǎng)膜大部分區(qū)域?yàn)閱螌优帕校谝暼轭^顳側(cè)為雙層，至黃斑部增加至8～10層，向中央凹側(cè)又減少，于中央凹中心處完全消失，整個(gè)視網(wǎng)膜約二分之一的RGC位于黃斑區(qū)。神經(jīng)纖維層主要是由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突所組成，人類視網(wǎng)膜約有70萬(wàn)～2億個(gè)節(jié)細(xì)胞，視神經(jīng)纖維數(shù)也與節(jié)細(xì)胞數(shù)相似，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突沒(méi)有分支，其軸突沿視網(wǎng)膜平行行走而構(gòu)成神經(jīng)纖維層。節(jié)細(xì)胞軸突以一定的排列方式走向視盤，上方節(jié)細(xì)胞軸突走向視盤的上方和顳上方，下方節(jié)細(xì)胞軸突走向視盤的下方和顳下方，黃斑顳側(cè)的節(jié)細(xì)胞軸突經(jīng)黃斑上下弓形區(qū)分別進(jìn)入顳上和顳下視盤，黃斑鼻側(cè)節(jié)細(xì)胞軸突直接進(jìn)入視盤顳側(cè)，視盤鼻側(cè)節(jié)細(xì)胞軸突直接進(jìn)入視盤鼻側(cè)。視盤顳側(cè)神經(jīng)纖維層最薄，向黃斑部仍然很薄，至中心凹的基底幾乎完全消失。因此視盤上下方含有較多的神經(jīng)纖維，尤其是顳上和顳下方〔2-3〕。

本文統(tǒng)計(jì)比較了遠(yuǎn)視眼、正視眼和近視眼各屈光組黃斑部9個(gè)區(qū)域的GCC厚度，結(jié)果顯示各組中心凹區(qū)GCC厚度均為最薄，近凹區(qū)上方區(qū)GCC厚度均為最厚，其次為近凹區(qū)下方區(qū)、近凹區(qū)鼻側(cè)區(qū)。遠(yuǎn)視眼、正視眼和近視眼各組近凹區(qū)GCC厚度值均大于中心窩周GCC厚度值，近凹區(qū)和中心窩周鼻側(cè)區(qū)GCC厚度值均大于近凹區(qū)和中心窩周顳側(cè)區(qū)GCC厚度值。此結(jié)果與眼球球形結(jié)構(gòu)、黃斑部位于眼球形后極部和視神經(jīng)纖維的分布相吻合。

遠(yuǎn)視眼與正視眼黃斑部9個(gè)區(qū)的GCC厚度比較均無(wú)明顯差異；遠(yuǎn)視眼與近視眼比較，遠(yuǎn)視眼中心窩周四區(qū)GCC厚度值比近視眼中心窩周四區(qū)厚度值高；正視眼與近視眼比較，除中心凹區(qū)和近凹區(qū)下方區(qū)差異不明顯外，其余7個(gè)區(qū)正視眼的GCC厚度值均較近視眼高。

本文結(jié)果顯示：（1）青少年遠(yuǎn)視眼、正視眼和近視眼黃斑部GCC的最薄處均在中心凹區(qū)，且無(wú)明顯差異。青少年遠(yuǎn)視眼、正視眼和近視眼黃斑部GCC的最厚處在近凹區(qū)上方區(qū)，其次依次為近凹區(qū)下方區(qū)和近凹區(qū)鼻側(cè)區(qū)。（2）在青少年近視眼的患者中，雖然臨床眼科醫(yī)生檢眼鏡眼底觀察視網(wǎng)膜無(wú)異常改變，但黃斑部視網(wǎng)膜GCC厚度已經(jīng)變薄。

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