廖繼波 馬威奇 歐 波 湯愛燦 郭翠玲 邵鴻展 王紹蘭

滲出型老年性黃斑變性（exudative age-related macular degeneration，EAMD）以黃斑脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）形成為特征，反復(fù)出血滲出，晚期因病灶瘢痕化導(dǎo)致中心視力喪失，現(xiàn)已成為老年人群主要的致盲性眼病。光動力療法（photodynamic therapy，PDT）〔1〕是治療 EAMD 的有效方法，但PDT本身可導(dǎo)致炎癥加重、早期滲出增加、血管生長因子水平升高，并可加重脈絡(luò)膜缺血〔2〕，如何在PDT治療過程中減輕這些副作用是臨床上值得探討的一個課題。中藥柴苓湯由五苓散合小柴胡湯加減而成，藥效健脾滲濕，現(xiàn)代藥理研究提示具有抗炎、降低毛細(xì)血管通透性作用，我們應(yīng)用該藥聯(lián)合PDT治療EAMD，以單純PDT治療為對照觀察療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2010年1月至2011年9月在海南省中醫(yī)院眼科就診，并確診為EAMD的患者58例（58只眼）納入該臨床研究。其中男32例（32只眼），女26例（26只眼），年齡 52～73歲（平均 61.6歲）。 按照納入該研究的就診次序分為2組，單數(shù)者29例（29只眼）為PDT組，雙數(shù)者29例（29只眼）為柴苓湯聯(lián)合PDT組。2組視力、CNV滲漏面積、CNV復(fù)合體厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 PDT 組：PDT操作按“PDT治療 AMD（treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy，TAP）研究組”的方案〔3〕進(jìn)行：根據(jù)患者體表面積，靜脈注入6 mg/m2的光敏劑——維替泊芬（維速達(dá)爾TM，瑞士，諾華制藥），10 min內(nèi)注射完畢。開始注射藥物后15 min用690 nm激光進(jìn)行照射。輻射照度為600 mW/cm2，能量強度為50 J/cm2，時間為83 s。根據(jù)CNV大小調(diào)整照射光斑直徑，在病灶最大線性距離（greatest linear dimension，GLD）的基礎(chǔ)上增加1 000 μm，保證完全覆蓋病灶。注意光斑的鼻側(cè)緣至少距離視乳頭顳側(cè)200 μm以上。

1.2.2 柴苓湯聯(lián)合PDT組：在光動力治療的同時服用中藥湯劑柴苓湯。柴苓湯主要藥物：柴胡15 g、法半夏 9 g、澤瀉 10 g、茯苓 10 g、豬苓 15 g、白術(shù) 20 g、黃芩 10 g、人參 10 g、炙甘草 5 g、桂枝 10 g、生姜 5 g、大棗3枚。每日1劑，水煎分2次口服，連續(xù)服用2周后停用1周，療程3個月。

1.3 隨訪觀察與評價指標(biāo)

2組患者均于PDT治療后3、6、12個月時進(jìn)行矯正視力、眼底、熒光素眼底血管造影（FFA）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等檢查，評價指標(biāo)如下。

1.3.1 矯正視力：采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表。

1.3.2 CNV滲漏面積：采用拓普康TRC-50DX眼底照相機行FFA，采集每次造影10 min時CNV滲漏面積，通過拓普康TRC-50DX眼底照相機配備的ⅠMAGENET PROFESSⅠONAL 系統(tǒng)計算 CNV 滲漏面積大小，單位為μm2。

1.3.3 CNV復(fù)合體厚度：測量方法參照Garcia-Layana等〔4〕、karacorlu 等〔5〕的研究，制定 CNV 復(fù)合體厚度的測量標(biāo)準(zhǔn)：厚度為視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層向神經(jīng)上皮層內(nèi)隆起的團(tuán)狀反光表面最高點到CNV反光團(tuán)塊下界延長線之間的距離。每次均選用相同掃描方向的切面測量。使用Rtvue OCT儀測量CNV復(fù)合體厚度，單位為μm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 矯正視力

2組治療前矯正視力接近（P＞0.05），治療后矯正視力提高，同期組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2組EAMD患者治療前及PDT治療后各時間矯正視力比較（±s）（各組眼數(shù)=29 只）

表1 2組EAMD患者治療前及PDT治療后各時間矯正視力比較（±s）（各組眼數(shù)=29 只）

注：組間比較采用兩獨立樣本t檢驗 EAMD：滲出型老年性黃斑變性 PDT：光動力療法

組別 治療前 治療后3個月治療后6個月治療后12個月PDT 組 3.71±0.231 3.80±0.463 3.85±0.434 3.91±0.040柴苓湯聯(lián)合PDT 組 3.70±0.553 3.81±0.853 3.92±1.041 4.01±0.037 t值 1.533 1.294 -0.161 0.570 P值 0.131 0.201 0.873 0.571

2.2 CNV滲漏面積

治療前2組CNV滲漏面積無明顯差異（P＞0.05），治療后2組的CNV滲漏面積較前減少；治療后3、6、12個月各時間同期比較，柴苓湯聯(lián)合PDT組的結(jié)果均明顯低于PDT組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 2組EAMD患者治療前及PDT治療后各時間CNV滲漏面積比較（±s，×105μm2）（各組眼數(shù)=29 只）

表2 2組EAMD患者治療前及PDT治療后各時間CNV滲漏面積比較（±s，×105μm2）（各組眼數(shù)=29 只）

注：組間比較采用兩獨立樣本t檢驗 EAMD：滲出型老年性黃斑變性 PDT：光動力療法

組別 治療前 治療后3個月治療后6個月治療后12個月PDT 組 39.89±3.87 35.68±3.33 30.31±2.13 26.36±2.14柴苓湯聯(lián)合PDT 組 38.15±4.34 32.33±1.28 27.41±2.75 22.95±1.78 t值 1.484 3.497 4.043 6.431 P值 0.143 0.003 0.001 0.001

2.3 CNV復(fù)合體厚度

治療前，2組CNV復(fù)合體厚度無明顯差異（P＞0.05），治療后2組CNV復(fù)合體厚度降低，隨訪3、6、12個月時，柴苓湯聯(lián)合PDT組的CNV復(fù)合體厚度均明顯低于同期的PDT組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

滲出型AMD以CNV形成為其主要診斷要點和治療難點，致盲率較萎縮型高，其確切病因尚未明確，可能是遺傳、慢性光損害、免疫異常等多種原因綜合作用的結(jié)果，目前認(rèn)為炎癥因素在CNV的產(chǎn)生過程中起了非常重要的作用，因此備受關(guān)注〔6〕。當(dāng)機體受到損傷后或病原體入侵時，免疫系統(tǒng)激活并招募大量炎細(xì)胞，釋放炎癥介質(zhì)，分泌的多種細(xì)胞因子和細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成新的微環(huán)境，引起血管炎癥反應(yīng)〔6〕：血管通透性增加，管壁降解，基底膜退化，細(xì)胞遷移和細(xì)胞外基質(zhì)入侵，內(nèi)皮細(xì)胞增厚，管腔形成，新生血管形成，之后新生血管反復(fù)出血、滲出，引起色素上皮下或神經(jīng)上皮下漿液性或出血性的盤狀脫離，最終成為機化瘢痕。

表3 2組EAMD患者治療前及PDT治療后各時間CNV復(fù)合體厚度比較（±s，μm）（各組眼數(shù)=29只）

表3 2組EAMD患者治療前及PDT治療后各時間CNV復(fù)合體厚度比較（±s，μm）（各組眼數(shù)=29只）

注：組間比較采用兩獨立樣本t檢驗 EAMD：滲出型老年性黃斑變性 PDT：光動力療法

組別 治療前 治療后3個月 治療后6個月 治療后12個月PDT 組 326.632±31.913 319.012±34.422 297.526±31.537 261.158±30.152柴苓湯聯(lián)合 PDT 組 321.359±43.678 294.846±44.990 272.687±47.866 235.974±46.274 t值 0.521 1.156 2.359 2.484 P值 0.605 0.325 0.022 0.016

PDT是目前治療滲出型AMD的有效方法〔1〕，所用的光敏劑能選擇性地與新生血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，在特定波長光的照射下產(chǎn)生細(xì)胞毒性化學(xué)物質(zhì)，使新生血管內(nèi)皮細(xì)胞受到不可逆性的氧化損害，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞收縮腫脹，基底膜暴露，啟動凝血機制，病變組織細(xì)胞缺血、缺氧、變性、壞死，使CNV閉塞〔2〕。但PDT本身還可導(dǎo)致炎癥加重、早期滲出增加、血管生長因子水平升高，以及加重脈絡(luò)膜缺血等〔1〕。有不少報道將PDT聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德、雷珠單抗等新生血管生長因子抑制劑來共同治療滲出型 AMD〔7〕。

本病屬于中醫(yī)視瞻昏渺、視惑、視大為小、視瞻有色等范疇。中醫(yī)認(rèn)為該病大多為脾胃受損，運化失常，濕濁上泛于目，津液泛于脈外，而成滲出；脾虛而不統(tǒng)攝血液，血失約束，而溢于脈外，以致黃斑部出血。我們使用的柴苓湯為五苓散合小柴胡湯加減而成，它們均為中醫(yī)的經(jīng)典方劑。五苓散具有健脾滲濕、利水消腫作用，可以促進(jìn)視網(wǎng)膜水腫消退，滲出吸收；小柴胡湯舒肝解郁、行氣活血，可促進(jìn)眼底出血吸收。五苓散得小柴胡湯則滲濕、利水作用加倍，小柴胡湯得五苓散則行氣活血利水作用增效，二者配合，共同達(dá)到促進(jìn)黃斑水腫消退，促進(jìn)視網(wǎng)膜滲出、出血吸收的功效。方藥中澤瀉、茯苓、豬苓三者為利水要藥；白術(shù)健脾化濕，合人參、炙甘草、大棗以補氣健脾，使化水、利水之力綿延不絕；柴胡疏肝行氣解郁，氣行則血、水行；桂枝、生姜溫陽行氣，共助柴胡以促進(jìn)行氣利水；半夏味辛微溫，亦可助行氣之用；黃芩味苦性涼以泄熱。近年來多項研究提示柴苓湯具有抗炎〔8〕、免疫調(diào)節(jié)〔8-10〕、調(diào)節(jié)水液代謝〔11〕、抗氧化〔8〕、清除活性自由基〔8〕、降低毛細(xì)血管通透性〔8〕等作用，常被用于治療腎炎、腎病綜合征、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腹瀉等內(nèi)科疾病〔8〕，亦有人將其用于葡萄膜炎、糖尿病性黃斑水腫〔12〕、視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫、青光眼〔13〕等。其抗炎等藥理作用與滲出型AMD中炎癥因素導(dǎo)致的一系列病理改變〔14〕相吻合，為我們使用柴苓湯聯(lián)合PDT治療滲出型AMD提供了進(jìn)一步的理論依據(jù)。

本研究隨訪比較了柴苓湯聯(lián)合PDT與單獨PDT治療滲出性AMD后3～12個月時的療效，結(jié)果表明柴苓湯聯(lián)合PDT在改善CNV滲漏、降低CNV復(fù)合體厚度上比單獨PDT要好。綜合前文對柴苓湯中藥功效和現(xiàn)代藥理學(xué)作用的分析，我們認(rèn)為該組方可能在對AMD本身以及減輕PDT后副作用方面均起到一定作用，因而較單純PDT取得了更好的療效。

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