董建萍，陳 晨，李 櫻

(黑龍江省中醫(yī)研究院，黑龍江哈爾濱150036)

腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率很高的疾病，它不僅導(dǎo)致患者的生理性殘疾，同時(shí)造成精神心理上的損害。而抑郁癥是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，約占腦卒中并發(fā)癥的70%。表現(xiàn)為病人對(duì)任何事情都缺乏興趣、抑郁、焦慮不寧、悲觀失望、思維遲鈍等，常使病人喪失了參與康復(fù)計(jì)劃的積極性，妨礙康復(fù)進(jìn)程，必須及時(shí)給予治療。腦電圖(EEG)是一種簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)且重復(fù)性好的檢查手段，是反映大腦神經(jīng)細(xì)胞功能狀態(tài)較好的指標(biāo)。腦卒中形成抑郁時(shí)，腦電圖相應(yīng)出現(xiàn)改變，而隨著抑郁癥好轉(zhuǎn)，腦電圖恢復(fù)正常。筆者于2012～2013年對(duì)80例腦卒中后抑郁癥患者進(jìn)行頭部電針透刺治療，同時(shí)觀察患者在治療前后EEG的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例患者均來(lái)自我院2012年1月～2013年3月門(mén)診及住院患者，其中男46例，女34例;年齡最小40歲，最大71歲，平均57.5歲;均為首次發(fā)病，經(jīng)CT或MRI診斷為腦梗死70例，腦出血10例，病程3～12個(gè)月，平均116天。

1.2 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)》［1］，并且符合下列條件:①急性起病，有腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀和體征，時(shí)間超過(guò)3個(gè)月;②經(jīng)腦CT或MRI確診;③無(wú)意識(shí)障礙、失語(yǔ)及認(rèn)知功能障礙，并且能配合檢查。病情趨于穩(wěn)定后有不同程度的抑郁。

1.3 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)編制的《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD－3》(第3版，山東科學(xué)技術(shù)出版社)［2］和美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(APA)出版的《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)DSM－Ⅳ》修訂而成的標(biāo)準(zhǔn):以心境低落為主，并伴有①興趣喪失或疲乏感、睡眠障礙、食欲降低;②精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越;③聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降;④自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感;⑤給本人造成痛苦或不良后果;⑥抑郁程度使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)定，HAMD(17項(xiàng))評(píng)分≥18分者和SDS評(píng)分≥50%。臨床確診為抑郁癥患者。

1.4 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中后抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周;②能理解抑郁量表內(nèi)容，并配合治療的患者;③排除嚴(yán)重軀體疾病及器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁及抑郁藥物依賴(lài)者;④排除有嚴(yán)重自殺觀念和行為，不宜以針刺治療者;⑤排除2周內(nèi)服用SSRIs類(lèi)藥物治療者。

2 治療方法

2.1 治療選穴

頭部選穴:懸顱透懸厘、腦戶透強(qiáng)間、頭臨泣透陽(yáng)白、率谷透曲鬢、神庭透印堂。體針選穴:內(nèi)關(guān)、神門(mén)、三陰交、合谷、太沖。操作方法:頭部各組透穴針刺均采用呈30°平刺方法，每組透穴進(jìn)針1.5～2寸，以快速小角度捻轉(zhuǎn)，每分鐘200轉(zhuǎn)，行針1 min。以上各穴接上G6805型電針治療儀，輸出波型為連續(xù)波，頻率在每分鐘120～250次，強(qiáng)度以患者能忍受為宜，每次通電30 min，每日1次，10次為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。體針針刺方法，以手法進(jìn)針得氣后，行提插捻轉(zhuǎn)，留針30 min。每日1次，10次為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

2.2 腦電圖檢查

每位患者在治療前后分別采用NT9200－19型數(shù)字腦電圖儀檢查。電極安置按照國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)10/20系統(tǒng)安置頭皮電極，采用單極和雙極導(dǎo)聯(lián)描記，耳垂為參考電極。腦電波δ值取0.3～3.5 Hz、θ值取4～7.5 Hz、a值取8～13 Hz、β 值取14～30 Hz。腦電圖判斷標(biāo)準(zhǔn)采用馮應(yīng)琨診斷標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)［3］作出評(píng)價(jià)。輕度異常:a波節(jié)律不規(guī)則，并且節(jié)律慢化，有中等量θ波，少量δ波;中度異常:a波節(jié)律消失，主要為7～8 Hz的a波，δ、θ波明顯增多，且表現(xiàn)為陣發(fā)性出現(xiàn)，其中包括少量或中等量棘波、棘慢波，過(guò)度換氣誘發(fā)高幅棘波、局灶性慢波或棘慢波;重度異常:以θ波或θ波為主，有大量的θ、δ波，大量的棘波、棘慢波，過(guò)度換氣誘發(fā)高幅棘波、局灶性慢波或棘慢波。定標(biāo)電壓為 50 μV/5 mm，時(shí)間常數(shù)為 0.1 s，高頻濾波為30 Hz，分別收集90 s睜眼和90 s閉眼狀態(tài)下的腦電波。腦電圖由專(zhuān)人儀器操作，儀器自動(dòng)分析。

2.3 療效評(píng)定

本研究在治療前后分別采用國(guó)際通用的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項(xiàng)和Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)20項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)定療效，其中HAMD評(píng)分以總分的減分率作為評(píng)價(jià)。隨著病情好轉(zhuǎn)總分減少?？偡衷礁?，病情越重(降到7分以下，則效果滿意，為臨床治愈;減為8～10分為好轉(zhuǎn)，10分以上為效果不明顯)。減分率≥50%為顯效，減分率≥25%為好轉(zhuǎn)，減分率＜25%為無(wú)效。減分率=(基線分－治療后分)/基線分×100%。SDS量表可反映病情嚴(yán)重程度，病情嚴(yán)重程度指數(shù)=(20項(xiàng)評(píng)分累加分/80)×100%，該值越大，病情越重。指數(shù)在50%以下為無(wú)抑郁;50%～59%為輕度抑郁;60%～70%為中度抑郁;70%以上為重度抑郁。治療后SDS指數(shù)隨病情好轉(zhuǎn)而下降。下降幅度可以反應(yīng)療效。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 治療結(jié)果

3.1 腦卒中抑郁癥患者治療前后HAMD和SDS評(píng)分及療效評(píng)定

所有患者經(jīng)30天頭部電針透穴針刺治療后，臨床治愈53例(66.25%)，顯效 7例(8.75%)，有效 9例(11.25%)，無(wú)效 11例(13.75%)，臨床有效率為86.25%。HAMD總分和SDS指數(shù)與治療前比較，均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

3.2 腦卒中抑郁癥治療前后腦電圖異常率比較

治療前后腦電圖檢查比較，治療前正常者48例，輕度異常者26例，中度異常者6例，異常率40%，治療后正常者68例，輕度異常者12例，異常率為15%。治療前后比較差異有顯著性意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表1 治療前后HAMD和SDS評(píng)分及比較

表2 治療前后腦電圖異常率 例(%)

4 討論

腦卒中后抑郁癥(PSD)是腦卒中常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，近年來(lái)發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅病人的生活質(zhì)量和生命健康。腦卒中后抑郁癥的發(fā)生與腦部區(qū)域損害引起的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)［4－6］，即與單胺類(lèi)遞質(zhì)去甲腎上腺素(NE)和5－羥色胺(5－HT)失調(diào)有關(guān)，PSD患者5－HT含量明顯降低，臨床證明PSD患者經(jīng)用增加單胺類(lèi)遞質(zhì)含量的抗抑郁藥物治療后，抑郁癥狀可明顯緩解或消失，進(jìn)一步支持PSD與5－HT下降有關(guān)。研究認(rèn)為產(chǎn)生各種情緒活動(dòng)的環(huán)路遍布全腦，腦卒中后直接或間接損害其中一個(gè)環(huán)節(jié)，造成去甲腎上腺素和5－HT及其通路的傳遞障礙，就可能出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。

近年來(lái)，針灸治療 PSD 取得了滿意療效［7－9］，我們根據(jù)穴位神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)及皮層下的功能定位，選取了在頭部額葉、頂葉、顳葉、枕葉相應(yīng)部位投影區(qū)域的5組特定穴位進(jìn)行針刺治療，不僅能有效提高這些腦葉的腦部血氧灌注量，并能促進(jìn)其額葉、扣帶回、基底核等區(qū)域的神經(jīng)功能修復(fù)。同時(shí)電針使脈沖電流形成電場(chǎng)、磁場(chǎng)，它們的作用是通過(guò)興奮5－HT能神經(jīng)元上行纖維，激活了“邊緣系統(tǒng)－中腦功能環(huán)路”，使該環(huán)路進(jìn)入循環(huán)工作狀態(tài)，并形成一個(gè)良性循環(huán)狀態(tài)，使與情緒密切相關(guān)的5－HT持續(xù)釋放增加，來(lái)達(dá)到改善抑郁狀態(tài)的目的［10］。PSD患者其抑郁癥狀對(duì)于腦卒中的康復(fù)有較大影響，并且抑郁癥可能成為預(yù)后不良的指征之一，其病死率是普通腦卒中患者的3～4倍，如果能及時(shí)診斷和有效治療抑郁癥可改善其原發(fā)病的治療效果，促進(jìn)腦卒中的康復(fù)進(jìn)程。臨床研究報(bào)道PSD患者腦電圖異常，表現(xiàn)基本活動(dòng)變慢，慢活動(dòng)增多。臨床患者出現(xiàn)情感淡漠、行為緩慢、思維遲鈍、嗜睡、記憶力減退等，這可能與腦卒中后這些腦葉神經(jīng)細(xì)胞的功能下降，從而使腦細(xì)胞的電活動(dòng)相對(duì)減弱相關(guān)。腦電圖表現(xiàn)a波節(jié)律不規(guī)則，并且節(jié)律慢化，有中等量θ波，少量δ波。本研究顯示患者經(jīng)頭部透穴針刺治療30天后，癥狀能緩解甚至恢復(fù)正常，而且腦電圖在治療后的異常率也明顯降低，臨床治愈率達(dá)66.2%，有效率86.2%，腦電圖異常率從治療前40%降低到治療后15%，且均為輕度異常。以往很多文獻(xiàn)報(bào)道了頭部針刺治療能有效增強(qiáng)中樞NE的代謝，能提高去甲腎上腺胺神經(jīng)元的功能并增強(qiáng)5－HT神經(jīng)元和NE神經(jīng)元兩種神經(jīng)遞質(zhì)分泌，從而提高腦和血中5－HT的含量，以達(dá)到治療PSD效果。我們的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，頭部電針透穴治療，通過(guò)穴位刺激與腦內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的廣泛聯(lián)系和互相影響，并通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)及纖維聯(lián)系進(jìn)而作用于全腦，從而影響人體的整體機(jī)能，緩解疾病癥狀并從根本上治療PSD的相應(yīng)癥狀。治療后HAMD、SDS的評(píng)分值下降，腦電圖異常率減少，提示頭部電針透穴針刺治療PSD有較好療效，可有效改善抑郁癥狀。

中醫(yī)理論認(rèn)為，腦卒中屬“中風(fēng)”范疇，常在機(jī)體氣血虧虛，心肝脾腎陰陽(yáng)失調(diào)的基礎(chǔ)上，加之某些誘因突然發(fā)病。而腦卒中后抑郁證又屬“郁證”范疇，多因腦卒中后情志不暢、肝氣郁結(jié)，逐漸引起五臟氣機(jī)不和導(dǎo)致抑郁。頭部電針透穴治療以醒腦開(kāi)竅，疏肝理氣為法，配合體針針刺，可通調(diào)臟腑功能，調(diào)暢氣機(jī)，肝得條達(dá)，故抑郁得解。該研究表明頭部電針透穴針刺配合體針治療PSD有改善患者腦電圖中異常腦電波的作用，隨著腦電波異常率的減少，中后抑郁癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，這可能是頭部電針透穴法治療PSD的機(jī)理之一。為頭部電針透穴法治療PSD的臨床療效提供了理論依據(jù)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，1996，29(6):379 －380

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD－3)［M］.3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:87－89

［3］馮應(yīng)琨.臨床腦電圖學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1980:60－62

［4］Vogel CH.Assessment and approach to treatment in post－ stroke depression［J］.Am Acad Nurse Pract，1995 ，7(10):493 －497

［5］汪瑛，肖偉，汪節(jié)，等.電針對(duì)腦卒中后抑郁大鼠海馬組織中單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的影響［J］.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，30(2):7－10

［6］劉香玲，陶永蒼，胡楊雪，等.腦卒中后抑郁癥患者的腦電超慢漲落圖分析［J］.河北醫(yī)藥，2012，34(19):2892 －2894

［7］李雋.針灸治療中風(fēng)后抑郁癥的研究進(jìn)展［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42(7):77－78

［8］常學(xué)輝，張良芝.針?biāo)幒嫌弥委熌X卒中后抑郁癥50例臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2011，43(2):111 －112

［9］楊沈秋，王偉華.頭針配合藥物治療腦卒中后抑郁療效觀察［J］.上海針灸雜志，2013，32(1):9 －11

［10］董建萍，孫偉義，王順，等.頭部電針透穴治療腦卒中后抑郁癥臨床觀察［J］.中國(guó)針灸，2007，27(4):241 －244