田 松，何 茜

（山西中醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，山西 太原030024）

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，中醫(yī)以“胸痹”、“真心痛”等稱之，其病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，即上焦陽(yáng)氣不足，陰寒之邪內(nèi)盛所致。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活質(zhì)量、生活方式的轉(zhuǎn)變與提高，近年來(lái)心血管疾病正呈逐年上升趨勢(shì)。研究表明，冠心病的發(fā)病率預(yù)計(jì)在2020年將成為世界第一[1]。中醫(yī)在治療冠心病方面有著不容忽視的優(yōu)越性，其突出特點(diǎn)在于對(duì)該病的辨證論治，辨證的準(zhǔn)確，治療效果亦相對(duì)顯著。

本研究從冠心病的現(xiàn)代文獻(xiàn)入手，進(jìn)行相關(guān)的綜合性收集整理，運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法對(duì)數(shù)據(jù)分類分析，從而揭示冠心病證素組成、證型的分布、組合規(guī)律，為冠心病的中醫(yī)證型判定及療效評(píng)價(jià)提供相對(duì)客觀的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料來(lái)源及檢索方法

利用《中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)》、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索近10年來(lái)（2001～2011年）所收錄的涉及冠心病中醫(yī)證型的文章全文?；静襟E：首先是以“冠心病”、“心絞痛”、“心肌缺血”、“胸痹”、“心痛”、“胸痹心痛”等為主題詞進(jìn)行一次檢索；再以“證”、“辨證”、“證型”、“證候”、“臨床研究”等為二次檢索詞，在原檢索結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 入選文獻(xiàn)的病例應(yīng)有明確的冠心病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；中醫(yī)有明確的辨證分型結(jié)果[3]；應(yīng)為臨床研究或臨床觀察類文獻(xiàn)；文獻(xiàn)資料相對(duì)完整。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述類文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；醫(yī)案類文獻(xiàn)；無(wú)明確的中醫(yī)辨證分型結(jié)果文獻(xiàn)；重復(fù)性文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)整理

采用Excel 辦公軟件建立相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)[4]，進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPASS 16.0 軟件[5]對(duì)證型、證素各做出相應(yīng)的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)及構(gòu)成比概率分型，建立相應(yīng)的分型表格。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

一次檢索后共檢出文獻(xiàn)近3 300 篇，參照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選出文獻(xiàn)58 篇，病例總計(jì)7 838 例。

近3 300 篇文獻(xiàn)中包括名老中醫(yī)治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)49 篇、醫(yī)案介紹56 篇、經(jīng)方治療總結(jié)71篇、經(jīng)典理論指導(dǎo)性文章414 篇、自組方治療冠心病某一證型的文章1 606 篇、中西醫(yī)分析性文章621篇，無(wú)明確的辨證分型文章143 篇、資料不完整的文章9 篇、重復(fù)性文章6 篇等，將其排除，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章僅為58 篇。

2.2 證候特征分布情況

58 篇納入文獻(xiàn)中，共出現(xiàn)證型28 型，對(duì)于名稱相似的證型進(jìn)行分析整理，最終納入28 證型中。28證型分別為心血瘀阻型、痰濁壅塞型、氣陰兩虛型、陽(yáng)氣虛衰型、陰寒凝滯型、氣虛血瘀型、痰瘀互結(jié)型、氣滯血瘀型、心氣不足型、心火內(nèi)盛型、心陰不足型、心陰陽(yáng)兩虛型、陽(yáng)脫型、肝腎不足型、氣虛痰熱內(nèi)結(jié)型、氣虛痰瘀熱蘊(yùn)型、氣虛痰瘀互結(jié)型、氣虛血瘀氣滯型、氣虛陰虛血瘀型、心腎陽(yáng)虛型、氣虛血瘀脾腎不足型、氣滯血瘀腎陰不足型、氣滯血瘀痰濕型、陽(yáng)虛血瘀寒凝型、痰瘀互結(jié)脾陽(yáng)不振型、寒凝血瘀型、陽(yáng)虛水泛型及其他型。冠心病證型分布情況見(jiàn)表1～2。

表1 冠心病證型分布情況

表2 冠心病證型屬性分布情況

2.3 證素的分布情況

納入文獻(xiàn)中共提取證素10 個(gè)，分別為血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、氣滯、陽(yáng)虛、寒凝、火熱、血虛、水飲、陽(yáng)脫。證素分布分析結(jié)果見(jiàn)表3～4。

表3 證素分布分析結(jié)果

表4 證素病機(jī)屬性分布分析結(jié)果

2.4 組合形式[6]

冠心病的證素組合形式包括單一證素形式、兩證素形式、三證素形式、多證素形式，其構(gòu)成比分別為70.75%、26.07%、2.1%、1.08%。結(jié)果見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 冠心病證候及證素分布特征

本研究通過(guò)對(duì)冠心病近10年的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果如下：

（1）冠心病的證候類型多達(dá)28 種，其中分布最為廣泛的前三種證型為心血瘀阻型、痰濁阻滯型、心氣不足型。從其證型分析得出的分布結(jié)果來(lái)看，完全符合中醫(yī)“本虛標(biāo)實(shí)”的病機(jī)理論，其病機(jī)闡述首見(jiàn)于 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》[7]：“夫脈者當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，則其極虛也?！奔此^的“本虛標(biāo)實(shí)”。

表5 證素組合形式

（2）依據(jù)冠心病病機(jī)特點(diǎn)結(jié)合研究結(jié)果，可見(jiàn)該病的本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)則是以血瘀、痰濁為主。研究表明心脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢，依據(jù)中醫(yī)病機(jī)“不通則痛”理論，瘀血、痰濁滯留心脈，心脈不通而見(jiàn)疼痛；氣虛胸痛主要是因?yàn)樾臍獠蛔?，鼓?dòng)無(wú)力，無(wú)以助氣血上榮心脈，故“不榮則痛”；進(jìn)一步證明了中醫(yī)在冠心病上認(rèn)識(shí)的究其辨識(shí)性，為冠心病的治療提供了有力的辨證指導(dǎo)。

（3）證素分析表明冠心病最常見(jiàn)的實(shí)性證素是血瘀，其次是痰濁；虛性證素以氣虛為常見(jiàn)，其構(gòu)成比依次為35.91%、21.36%、20.20%。臨床研究可見(jiàn)冠心病以老年人為多見(jiàn)，老年人多已“年四十而陰氣自半也”，加以經(jīng)過(guò)多年的生活經(jīng)歷及疾病過(guò)程，終致體質(zhì)虛弱，多臟器多已衰敗，累及心脈，心脈損傷，病程日久，久病入絡(luò)，經(jīng)過(guò)多年體內(nèi)所產(chǎn)生的瘀血、痰濁等實(shí)性病理產(chǎn)物，內(nèi)阻于絡(luò)，而見(jiàn)胸痛，可見(jiàn)這與冠心病的中醫(yī)病機(jī)理論相符。因此，在治療時(shí)，在辨證施治的基礎(chǔ)上同時(shí)側(cè)重活血化瘀，行氣化痰的方法，再配以其他大法，達(dá)到標(biāo)本同治，取得最優(yōu)效果。

3.2 冠心病證素應(yīng)證組合特征

證候要素與應(yīng)證組合是目前辨證方法的新體系[8]。研究表明，冠心病證候要素的組合有一定的規(guī)律性，由單一證素構(gòu)成的證型 （包括虛性，實(shí)性） 可達(dá)70.75%，兩證素組合的證型達(dá)26.07%。

（1）應(yīng)證組合的單證素應(yīng)證中以標(biāo)實(shí)的血瘀、痰濁證型分布較為多見(jiàn)，其與該病形成的病因病機(jī)密不可分。

（2）兩證素組合中以氣虛與陰虛應(yīng)證組合，痰濁與瘀血的應(yīng)證組合形式較為多見(jiàn)，數(shù)據(jù)分析表明兩證素組合是在單證素應(yīng)證的基礎(chǔ)上建立的，二者關(guān)系密切。究其根本，疾病的發(fā)展是需要一定的過(guò)程的，新證型的產(chǎn)生往往是在該病已有證型的基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)展的，因此通過(guò)目前較為明確已有證型，根據(jù)臨床的表現(xiàn)同時(shí)結(jié)合現(xiàn)有的證型為新的證型明確提供一定的理論指導(dǎo)。

（3）兩證素的數(shù)據(jù)研究結(jié)果表明，其結(jié)合形式多以兩虛、兩實(shí)為多見(jiàn)，為氣虛+陰虛應(yīng)證組合，痰濁+瘀血應(yīng)證組合，說(shuō)明雖然冠心病的中醫(yī)病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，但在臨床證候構(gòu)成中，以二者中的某一方面的表現(xiàn)較突出為多見(jiàn)；而標(biāo)本兼見(jiàn)的情況在臨床的分布情況相對(duì)于前者的情況略微少一些。這與疾病的發(fā)展是不可分的，疾病在發(fā)展的過(guò)程中往往是以某一方面的特征顯現(xiàn)為患者所見(jiàn)，亦是患者就診的主要原因，另一方面虛實(shí)夾雜的情況往往是以虛性病因或是實(shí)性病因發(fā)展的基礎(chǔ)上慢慢形成的，癥狀上有一定的表現(xiàn)，但仍是以其基礎(chǔ)表現(xiàn)為主，故臨床上虛實(shí)夾雜應(yīng)證組合與實(shí)實(shí)或虛虛應(yīng)證組合的形式相對(duì)的較為少見(jiàn)。

（4）在兩證素的組合中最少的是陰陽(yáng)兩虛的情況，《內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》[9]云：“陰平陽(yáng)閉，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精神乃絕”。言明人體的存在是依賴陰陽(yáng)的調(diào)和，陰陽(yáng)某一方面表現(xiàn)的異常都會(huì)引起機(jī)體嚴(yán)重的病理表現(xiàn)，對(duì)于冠心病陰陽(yáng)兩虛的中醫(yī)證型亦是臨床所見(jiàn)的危重證候，故臨床亦少見(jiàn)。

（5） 單證素與兩證素應(yīng)證組合二者總計(jì)可達(dá)90%以上，這與中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證思維[10]是分不開(kāi)的。傳統(tǒng)上認(rèn)為中醫(yī)辨證的思維過(guò)程是對(duì)患者所表現(xiàn)的各種病理信息，以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，進(jìn)行分析總結(jié)，從而對(duì)疾病整體狀態(tài)做出判斷，提取最為主要的因素概括總結(jié)，然后形成相對(duì)較為完整且較為完善證名[11]。然而隨著當(dāng)今社會(huì)的發(fā)展，患者病情的復(fù)雜化，顯然單證素、兩證素構(gòu)成的證型的形式顯然已不能完全概括病人的證候特征。因此，近年來(lái)三證素、甚至多證素的組合形式在逐步的產(chǎn)生，這種形式可以更充分地總結(jié)病人的證候特征，為治療提供更充分的依據(jù)，亦符合當(dāng)今的發(fā)展趨勢(shì)。

綜上所述，辨證論治是中醫(yī)理論的核心和精髓[12]。證素是證型的構(gòu)成基礎(chǔ)，證素、應(yīng)證組合是當(dāng)下辨證的重要方式之一。通過(guò)研究表明證候要素和應(yīng)證組合理論的辨析分析，可以為冠心病的辨證治療提供有力的指導(dǎo)。因此，對(duì)證素的正確認(rèn)識(shí)，予應(yīng)證組合規(guī)律的理解，有助于我們更準(zhǔn)確把握冠心病的證型，對(duì)其證型辨析的準(zhǔn)確更有助于提高冠心病的治療效果。

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