周小舟，黃俏光，孫新鋒，馬文峰，徐文軍，徐韶敏，周大橋

（廣州中醫(yī)藥大學深圳附屬醫(yī)院國家中醫(yī)肝病重點?？疲瑥V東 深圳518033）

慢加急性、慢性肝衰竭是我國肝衰竭患者中的主要類型，由慢性肝炎或肝硬化發(fā)展而來，臨床證候復雜多變，變證多，兼夾證多，治療難度大，病死率高達70%以上。我國慢性乙型重型肝炎居多，占全部慢加急性、慢性肝衰竭的96.8%，各種并發(fā)癥是導致患者死亡、病死率居高不下的重要原因。

近年來，采用中西醫(yī)結合、中醫(yī)藥為主的內(nèi)科治療方法已使慢加急性、慢性肝衰竭的病死率下降至60%左右，然而遺憾的是，對慢加急性、慢性肝衰竭的中醫(yī)辨證尚無統(tǒng)一標準，中醫(yī)證候內(nèi)在規(guī)律性認識不足，影響了中醫(yī)治療方案的規(guī)范。因此，明確慢加急性、慢性肝衰竭中醫(yī)證候的分布特點及其演變規(guī)律已成為診治慢加急性、慢性肝衰竭的緊迫課題。本研究通過對165 例慢加急性、慢性肝衰竭患者進行回顧性調(diào)查，揭示慢加急性、慢性肝衰竭中醫(yī)證候的分布特點及其演變規(guī)律，為慢加急性、慢性肝衰竭的進一步治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

符合診斷標準的慢加急性、慢性肝衰竭2007年1月～2010年5月深圳市中醫(yī)院住院患者165 例。

1.2 診斷標準［1］

按照2006年中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組、中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組制定的《肝衰竭診療指南》。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準的住院病人；不具備以下排除標準項中任1 項；年齡18～65 歲。

1.4 排除標準

合并原發(fā)性肝癌；其他非乙型病毒性肝病引起的慢性重型肝炎；目前有明顯的非本病之臨床癥狀和體征而影響證候類型確定者；伴其他系統(tǒng)疾病，影響臨床證候結果（如心腦血管病、精神?。?。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學SPSS 13.0 軟件進行分析。數(shù)據(jù)均為計量資料，組間比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 慢加急性、慢性肝衰竭患者發(fā)病年齡、性別、職業(yè)分布規(guī)律及與吸煙、飲酒關系的分析和病毒標志物的情況

調(diào)查結果顯示：慢加急性、慢性肝衰竭可以發(fā)生于任何年齡，以41～50 歲為多見；男性多于女性，男女之比為3.125∶1；165 例患者中，其發(fā)生與患者的職業(yè)有一定的關系，以普通職員、無業(yè)人員為主，其中普通職員為44.24%、無業(yè)人員為39.39%；其發(fā)病與吸煙的關系不甚密切，但與飲酒有一定關系（64.24%）；其發(fā)生與季節(jié)無明顯相關性；而思慮、勞累及飲酒是其病情加重的主要因素之一，分別占54.55%、58.79%及52.73%；病毒復制陽性率較高，HBeAg 陽 性 率 為70.30%，HBV-DNA 陽 性 率 為79.39%。

2.2 慢加急性、慢性肝衰竭患者的基礎病分布情況

從表1可見，慢加急性、慢性肝衰竭多發(fā)生在肝硬化的基礎上，比率為60.00%，發(fā)生在慢性肝炎的基礎上的比率為34.55%，而發(fā)生在病毒攜帶者的基礎上的僅為5.45%。結果見表1。

表1 慢加急性、慢性肝衰竭患者的基礎病分布情況

2.3 慢加急性、慢性肝衰竭患者的中醫(yī)證候證型分布情況

按照中醫(yī)證候診斷標準，將165 例慢加急性、慢性肝衰竭患者的主要證型統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，其中濕熱發(fā)黃證占50%，氣虛瘀黃證占32%，瘀熱發(fā)黃證占8%，陽虛瘀黃證占7%，其他證型占3%。結果見圖1。

圖1 慢加急性、慢性肝衰竭患者的中醫(yī)證候證型分布情況圖

2.4 慢加急性、慢性肝衰竭患者的中醫(yī)證型與預后的關系

慢加急性、慢性肝衰竭患者主要證型的治療后總有效率 （臨床治愈+顯效+有效） 濕熱發(fā)黃證為71.95%，氣 虛 瘀 黃 為32.08%，瘀 熱 發(fā) 黃 證 為57.14%，陽虛瘀黃證為45.45%，濕熱發(fā)黃證明顯高于其他證型（P＜0.05）；而氣虛瘀黃證的無效率（無效+死亡）為67.92%，明顯高于濕熱發(fā)黃證（28.05%）（P＜0.05）；瘀熱發(fā)黃證與陽虛瘀黃證之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果見表2。

表2 慢加急性、慢性肝衰竭患者的中醫(yī)證型與預后的關系 [例，（%）]

3 討論

慢加急性、慢性肝衰竭的中醫(yī)病因為“濕熱疫毒”，“濕熱疫毒”傷于肝，濕熱交織，必致氣機受阻，久則生瘀，而熱邪亦可直接耗傷陰血。正氣受損以肝之體陰損傷為主。近代名醫(yī)張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中說：“不知人之元氣，根基于腎，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易損。”總之“濕熱疫毒”損傷肝體，久則生瘀，導致肝“體用同損”、“毒瘀膠著”的局面，是本病最基本的病因病機。

本研究結果顯示，該病發(fā)病有一定的年齡、性別、職業(yè)傾向。究其原因為該年齡段的男性免疫力已經(jīng)下降，但又未至衰弱，一方面對病毒的免疫監(jiān)控力下降，造成病毒復制活躍，另一方面，尚能對病毒的攻擊產(chǎn)生較強烈的免疫應答，導致肝細胞大量壞死，從中醫(yī)理論來看，為正氣不衰，邪氣旺盛，邪正劇烈相爭，而發(fā)生本病。彭劼等［2］回顧性調(diào)查了317 例本病患者，也發(fā)現(xiàn)男性占89.0%，與本研究結果基本相符。吳寶靈［3］對258 例該病患者進行了臨床分析，發(fā)現(xiàn)是以農(nóng)民為主，占53.4%。本研究中職業(yè)以普通職員、無業(yè)人員居多，其大多收入都不高，勞動強度一般較大，對肝炎的治療缺乏正確的認識，多未接受正規(guī)的治療，容易引起病情加重發(fā)生慢加急性、慢性肝衰竭。本組病例病毒復制陽性率較高，可見HBV 的病毒復制是誘發(fā)慢加急性、慢性肝衰竭的重要原因之一。本研究的病例，多發(fā)生在肝炎后肝硬化的基礎上，比率達60.00%。張琴等［4］對223 例肝炎肝硬化的證候進行臨床調(diào)查，得出肝炎肝硬化由于濕熱疫毒留戀日久，正氣已虧，邪氣滯留，若再次遭遇損害肝細胞的種種誘因，可因邪氣相加，正不勝邪，導致正氣驟損，肝細胞大量壞死，發(fā)生慢加急性、慢性肝衰竭。過度勞累、飲酒及情緒改變可以使機體免疫力降低，成為該病的誘發(fā)因素。

研究發(fā)現(xiàn)，該病病位確實在肝、脾、膽、胃、腎；辨證定性多以血瘀、濕熱、熱毒、氣虛、肝郁為主。其主要證型為濕熱發(fā)黃證、氣虛瘀黃證證、瘀熱發(fā)黃證和陽虛發(fā)黃證。而其主要證型的治療后總有效率：濕熱發(fā)黃證的總有效率明顯高于其余證型；而氣虛瘀黃證的無效率明顯高于濕熱發(fā)黃證。可見以虛證為主的病情較重，預后較差。通過本研究發(fā)現(xiàn)，慢加急性、慢性肝衰竭患者具有一定的中醫(yī)證候特點和發(fā)病規(guī)律，對指導臨床治療很有意義。

［1］中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南 ［J］.中華肝臟病雜志，2006（14）：643-646.

［2］彭 劼，李福山，候金林，等.重型肝炎的臨床轉歸與診斷分型的再認識［J］.臨床肝膽病雜志，2003，19（2）：24-15，21.

［3］吳寶靈，陳月新.重型肝炎258 例臨床分析［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2003，10（2）：21.

［4］張 琴，劉 平，陳惠芬，等.肝炎后肝硬化中醫(yī)證候的多元分析［J］.中西醫(yī)結合肝病雜志，2003，13（2）：69-72.

［5］李 筠.慢性重型肝炎中醫(yī)辨證與臨床分期及預后分析 ［J］.中西醫(yī)結合肝病雜志，2007，17（6）：343-344.