李中信

自1990年代丹麥的Henrik Kehlet教授提出加速康復(fù)外科的概念以來(lái)，眾多臨床醫(yī)師已經(jīng)在包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的多個(gè)外科領(lǐng)域進(jìn)行了摸索實(shí)踐［1］。加速康復(fù)外科針對(duì)的是延遲康復(fù)的因素，如外科應(yīng)激和臟器功能障礙等，在采用這一圍手術(shù)期處理模式后，患者的康復(fù)明顯加速，住院時(shí)間明顯縮短。其中結(jié)腸手術(shù)的住院時(shí)間縮短至2天［2-3］。實(shí)際上，這一理念可追溯到20世紀(jì)70年代，我國(guó)的外科界前輩們?cè)鴩L試廢除“三管”(胃管，尿管，引流管)。但遺憾的是由于歷史等多方面的原因，這一探索無(wú)果而終。這或許算得上是加速康復(fù)外科的雛形。但畢竟時(shí)過(guò)境遷，外科、麻醉乃至護(hù)理等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域都發(fā)生了革命性的變化，患者的生活質(zhì)量及體質(zhì)也今非昔比。今天所講的加速康復(fù)外科的內(nèi)涵已遠(yuǎn)非過(guò)去的“去三管”所能比擬。它已經(jīng)上升到了一個(gè)由基礎(chǔ)到臨床相對(duì)完善的理論體系。

當(dāng)然，如同任何一個(gè)新的理論一樣，加速康復(fù)外科也經(jīng)歷了一系例的變化和發(fā)展，其核心措施如早期進(jìn)食、早期活動(dòng)、硬膜外麻醉等正在不斷地被豐富、充實(shí)、細(xì)化，有些措施已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)的支持［4］，筆者對(duì)結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)外科治療做出一系列的細(xì)化，其具體措施如下:

一、加速康復(fù)外科的術(shù)前細(xì)化措施

術(shù)前對(duì)患者臟器功能的準(zhǔn)確評(píng)估和調(diào)整能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前對(duì)病情細(xì)心的講解和良好的外科護(hù)理可增加患者的依從性，減輕患者的焦慮和術(shù)后的疼痛，從而加快康復(fù)的速度，提高術(shù)后生活質(zhì)量［5］。研究發(fā)現(xiàn)，酗酒者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)增加1～2倍，主要包括感染、出血、心肺功能障礙。所以戒酒有助于患者恢復(fù)機(jī)體免疫功能，糾正亞臨床心肺功能不全和凝血障礙［6］。而吸煙的主要危害是傷口感染不愈及肺功能障礙。進(jìn)一步研究還發(fā)現(xiàn)，戒煙時(shí)間與并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系密切。術(shù)前戒煙低于2～4周者肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率無(wú)明顯降低。戒煙3～4周的患者，切口并發(fā)癥的發(fā)生幾率明顯減少［7-8］?，F(xiàn)在一般認(rèn)為術(shù)前戒煙、戒酒1個(gè)月較為適宜。

機(jī)械性腸道準(zhǔn)備會(huì)導(dǎo)致患者不適、脫水和電解質(zhì)紊亂，目前已不再提倡應(yīng)用，可口服電解質(zhì)散劑替代。但對(duì)于某些患者如接受直腸切除者，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備還可能有一定價(jià)值［9］。加速康復(fù)外科推薦術(shù)前禁食時(shí)間和禁飲時(shí)間分別為6 h和2 h。這些措施已為大家所熟知，此處不再贅述。

二、加速康復(fù)外科術(shù)中的細(xì)化措施

目前，加速康復(fù)外科中一個(gè)重要但存在爭(zhēng)議的問(wèn)題是術(shù)中的液體治療。可以肯定的是液體不足和液體過(guò)量均可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［10］。但如何進(jìn)行液體治療，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在食管多普勒超聲監(jiān)視下的雞尾酒液體灌注方式可能是金標(biāo)準(zhǔn)，但該項(xiàng)技術(shù)只能在少數(shù)醫(yī)療中心才能開(kāi)展，難以作為臨床常規(guī)手段推廣。目前臨床上大多采用目標(biāo)指導(dǎo)下的圍手術(shù)期液體管理。其中一個(gè)重要手段是用小劑量膠體達(dá)到血液動(dòng)力學(xué)的優(yōu)化［10］。

術(shù)中保溫措施看似可有可無(wú)，實(shí)則不然。術(shù)中保持患者體溫穩(wěn)定對(duì)預(yù)防交感神經(jīng)過(guò)度反應(yīng)、心律失常和切口并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義［12］。加速康復(fù)外科的另外一個(gè)重要內(nèi)容就是麻醉理念和方法的變革。眾所周知，外科應(yīng)激分為內(nèi)分泌代謝反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，前者可引起分解代謝和心血管負(fù)荷加重，后者則造成促炎因子和抗炎因子的失衡。局部麻醉如硬膜外、椎管內(nèi)和周?chē)窠?jīng)阻滯都是減輕內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)的有效措施，同時(shí)還可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減輕促炎癥反應(yīng)，緩解疼痛［13-14］。短效阿片制劑聯(lián)合局麻可最大限度地節(jié)省麻藥，優(yōu)化止痛效果，從而促進(jìn)康復(fù)。炎癥反應(yīng)在切口愈合和抗感染中有著重要作用，但卻會(huì)導(dǎo)致患者疼痛、疲勞及睡眠紊亂等。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前單次給予糖皮質(zhì)激素，無(wú)論小劑量(4～8 mg，地塞米松)還是大劑量(125 mg，甲基強(qiáng)的松龍)都可減輕患者術(shù)后的疼痛并促進(jìn)早期康復(fù)。但8 mg地塞米松在腹部手術(shù)中的抗炎效果尚無(wú)定論［15-17］。

近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)異軍突起，它具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，與加速康復(fù)外科的理念不謀而合。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，腹腔鏡下行結(jié)腸切除聯(lián)合加速康復(fù)外科的理念更能促進(jìn)患者的早期康復(fù)，無(wú)論總住院時(shí)間還是術(shù)后住院時(shí)間均短于單純腹腔鏡手術(shù)組或開(kāi)放手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科措施組，回歸分析提示腹腔鏡手術(shù)是唯一減少住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［18］。研究表明，腹腔鏡聯(lián)合加速康復(fù)外科措施可減輕患者全身炎癥反應(yīng)，更好地維持機(jī)體免疫功能。韓國(guó)的一項(xiàng)病例對(duì)照試驗(yàn)顯示，結(jié)直腸切除手術(shù)中，單孔腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)多孔技術(shù)在止痛效果和住院時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)［19］。幾乎可以肯定，微創(chuàng)技術(shù)將無(wú)可爭(zhēng)議地成為加速康復(fù)外科的重要組成部分。

關(guān)于預(yù)防性應(yīng)用抗生素問(wèn)題，已經(jīng)有1a類(lèi)證據(jù)支持在結(jié)腸手術(shù)中無(wú)需口服抗生素作為預(yù)防性治療［20］。但大多數(shù)研究表明，結(jié)直腸手術(shù)中預(yù)防性使用抗菌藥物可防止感染發(fā)生。推薦用法為切開(kāi)皮膚前1 h應(yīng)用抗生素并在手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)終止。

三、加速康復(fù)外科術(shù)后的細(xì)化措施

加速康復(fù)外科措施推薦術(shù)中進(jìn)行抗凝治療預(yù)防血栓形成。目前國(guó)際上的指南大多建議，對(duì)腹部腫瘤患者等高危人群術(shù)后應(yīng)預(yù)防性抗凝治療10～30 d［21］。但需要指出的是，這些建議是基于傳統(tǒng)護(hù)理模式提出的，在這種模式中，患者活動(dòng)較少，外科應(yīng)激明顯，這都是血栓形成的重要誘因。而加速康復(fù)外科的住院時(shí)間明顯縮短，是否還有必要進(jìn)行如此長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療的確值得研究。

加速康復(fù)外科理念提倡術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)，但只有充分止痛才可能減輕疼痛誘導(dǎo)的應(yīng)激，也才可能早期下床活動(dòng)，所以說(shuō)充分止痛是促進(jìn)康復(fù)的先決條件。目前提倡所用阿片的多模式、限量止痛措施，可最大限度地止痛、減少阿片用量，并降低由其引發(fā)的副作用發(fā)生。對(duì)開(kāi)放手術(shù)，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管止痛輔以多種非阿片類(lèi)止痛藥是最為有效的止痛措施。對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，可采用阿片的多模式、限量止疼措施［22-23］。

患者術(shù)后惡心、嘔吐及腸梗阻會(huì)延遲其康復(fù)時(shí)間?，F(xiàn)已明確有多種措施能夠有效減少上述癥狀的發(fā)生，包括硬膜外止痛、適當(dāng)應(yīng)用阿片拮抗劑、應(yīng)用緩瀉劑、咀嚼口香糖、靜脈內(nèi)輸注局麻藥、不常規(guī)放置鼻胃管、避免過(guò)量補(bǔ)液等措施［24］。

綜上所述，盡管加速康復(fù)外科措施在結(jié)直腸手術(shù)中的安全性和有效性毋庸置疑。但由于多方面的原因，它的推廣普及還不令人滿(mǎn)意。許多醫(yī)療單位采用的往往只是其中的一部分措施，很難說(shuō)是真正意義上的加速康復(fù)。究其原因，主要還是外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士的傳統(tǒng)觀念難以在短時(shí)間內(nèi)改變，加速康復(fù)外科的實(shí)施需要多學(xué)科的協(xié)作，這也在一定程度上阻礙了這一嶄新理念的落實(shí)。特別是在醫(yī)患矛盾異常突出的中國(guó)，其廣泛應(yīng)用可能更需時(shí)日。加速康復(fù)外科措施的終極目標(biāo)是讓患者手術(shù)無(wú)痛和無(wú)風(fēng)險(xiǎn)［25］，所以一切有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的措施都有可能在日后納入其中。

隨著外科醫(yī)師對(duì)微創(chuàng)技術(shù)掌握的熟練程度越來(lái)越好，以及相關(guān)器械的不斷涌現(xiàn)，除常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然孔道手術(shù)，甚至機(jī)器人手術(shù)也開(kāi)始走向前臺(tái)。這些新技術(shù)與加速康復(fù)外科的關(guān)系以及它們?cè)诩铀倏祻?fù)外科中的地位尚有待闡明。筆者呼吁在我國(guó)盡快開(kāi)展多中心隨機(jī)對(duì)照研究，為制定適合我國(guó)國(guó)情的加速康復(fù)外科措施規(guī)范提供依據(jù)。

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